局部作用，全局安心——普罗雌烯为乳腺癌患者的生殖健康保驾护航

引言

近年来，随着乳腺癌的早期检测能力显著提升，治疗手段的多样化和有效性也逐步增强，乳腺癌生存者数量在过去几年显著增加^[1]。全球约有800万女性在被诊断出乳腺癌后至少存活5年，占所有癌症幸存者的约40%，且预计这一比例将继续上升^[1]。随着人口老龄化加剧，围绝经期和绝经期的女性群体变得尤为庞大^[2]。而乳腺癌在这一年龄段的女性中发病率较高，且多数病例与雌激素水平密切相关^[3]。值得注意的是，这些肿瘤患者在接受化疗、内分泌治疗等治疗过程中，可能会导致卵巢功能抑制和雌激素水平下降，从而增加了提前出现更年期综合征的风险^[3]。

尽管对乳腺癌生存者生活质量的关注有所增加，但乳腺癌患者的泌尿生殖健康问题，如绝经后生殖泌尿综合征（GSM），仍然在很大程度上被忽视和低估^[1]。例如，用于治疗激素受体阳性乳腺癌的所有内分泌药物都可能导致某种形式的性功能障碍，这对绝经前和绝经后的患者都有影响^[4]。此外，乳腺癌患者往往接受乳房切除术，不仅影响患者的自身形象，还通过化疗、内分泌治疗等综合治疗降低了雌激素水平，从而在心理和生理上对女性患者的性健康造成了严重影响，降低了康复期的生活质量^[3]。新版《中国乳腺癌随诊随访与健康管理指南》中特别强调，临床医生应当对乳腺癌患者的阴道萎缩及性健康症状进行定期的随访和综合的治疗管理^[3]。

一、乳腺癌伴GSM症状的现有治疗方案

由于GSM的症状主要是由于雌激素水平显著下降所致，对于有雌激素敏感性肿瘤病史的患者，应谨慎选择使用激素治疗^[1]。

乳腺癌伴GSM症状的现有治疗方案^[6]

1. 非激素治疗和生活干预

a) 非激素治疗在实际应用中存在诸多限制

尽管非激素疗法对雌激素禁忌患者更为安全适用，但它们在实际应用中存在一些限制。例如，阴道润滑保湿剂虽然可以提供一定的缓解，却需要频繁使用，这可能导致患者依从性降低^[5]。此外，与阴道雌激素相比，润滑保湿剂在改善阴道症状方面的效果通常较差^[5]。激光治疗作为一种替代疗法，虽然有效，但其操作过程复杂，需要在医院妇科门诊进行，这也限制了其广泛应用^[5]。

b) 健康的生活方式助力乳腺癌患者改善GSM

生活方式的调整对乳腺癌患者性健康很重要。推荐患者采取均衡饮食、合理控制体重，并在专业人士指导下规律进行体育锻炼。建议患者戒烟，以降低阴道萎缩风险。同时，规律的性活动也助于改善生殖器区域血液循环和阴道PH值，有利于维持阴道组织的健康和弹性^[6]。

2. 激素治疗

a) 严禁全身应用激素治疗

长期口服高剂量雌激素会刺激乳腺和子宫内膜异常增生，加重癌症进展。此外，阴道上皮细胞代谢改变可能导致乳杆菌受损，长期使用抗菌药物可能引发二重感染，严禁乳腺癌患者全身应用激素治疗^[2,3]。

b) 首选局部应用雌激素

《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》建议：低剂量阴道雌激素治疗被推荐是乳腺癌患GSM症状的首选激素治疗方法^[3]。然而，现有的阴道局部雌激素，如结合雌激素乳膏、雌二醇和雌三醇乳膏的局部应用存在潜在的增加血雌激素水平的风险，不建议乳腺癌患者使用^[2]。相比之下，普罗雌烯是一种严格局部作用的雌激素，更适合乳腺癌患者改善GSM症状^[2]。

二、严格的局部作用：普罗雌烯在乳腺癌伴GSM中的安全应用

首先，从分子结构和药理角度来看，普罗雌烯的活性成分是雌二醇的二醚氧化物，具有双醚分子结构。这种特殊的分子结构确保了普罗雌烯的严格局部作用，能够在生殖道底部黏膜处产生局部雌激素效应，恢复其营养机能^[7]。经阴道给药后，普罗雌烯的吸收入血量不足1%，因此不会对血液中的雌激素水平产生影响，从而更安全。此外，普罗雌烯能够改变阴道的PH值，调节菌群，修复阴道黏膜，从而改善阴道内环境，达到治疗的目的。因此，相较其他局部阴道雌激素，更适合乳腺癌患者^[7]。

其次，普罗雌烯在乳腺癌患者中的疗效和安全性已经得到了广泛验证。一项进行的随机、双盲、对照的临床试验，于2017年3月至2018年3月期间在哥伦比亚进行，纳入了92名HER2阳性的乳腺癌女性，患者被随机分配到A组（n=45，普罗雌烯）和B组（n=47，安慰剂）^[8]。研究结果显示，在治疗开始时，普罗雌烯组和安慰剂组之间的血清雌二醇浓度无显著差异（分别为29.37 ± 8.46 pg/mL vs. 28.29 ± 7.38 pg/mL，p>0.05）^[8]。研究结束时，两组间仍未观察到显著统计学差异（分别为33.16 ± 7.53 pg/mL vs. 30.75 ± 6.93 pg/mL，p>0.05）^[8]。这也就说明在有乳腺癌史的女性中，局部应用普罗雌烯对血清雌二醇水平的影响微乎其微，几乎不会吸收入血，安全性极佳^[8]。此外，与安慰剂相比，普罗雌烯治疗还显著减轻了性交疼痛的严重程度，并增强了阴道润滑，显著改善了乳腺癌患者的GSM症状^[8]。

总结

普罗雌烯作为一种阴道局部雌激素，通过其独特的分子结构实现了极低全身吸收和高局部疗效，尤其适合需要避免全身系统性雌激素效应的患者，特别是乳腺癌患者。但在临床应用时，为了提高对雌激素敏感癌症患者的安全性，可以从非常低的剂量开始使用，然后逐步增加至最低有效剂量，进一步减少其已经极小的阴道吸收^[9]。普罗雌烯在长达40余年的市场经验中，已在全球34个国家被广泛使用，共计开具了数百万次处方，药物警戒数据中仅有极少数副作用报告，且其缓解GSM的效果显著，是治疗乳腺癌伴GSM症状的首选药物之一^[9]。

参考文献：

1. Angelou K, Grigoriadis T, Diakosavvas M, Zacharakis D, Athanasiou S. The Genitourinary Syndrome of Menopause: An Overview of the Recent Data. Cureus. 2020;12(4):e7586. Published 2020 Apr 8. doi:10.7759/cureus.7586

2. 中华医学会妇产科学分会绝经学组. 中国绝经管理与绝经激素治疗指南2023版 . 中华妇产科杂志. 2023, 58(1) : 4-21. DOI: 10.3760/cma.j.cn112141-20221118-00706.

3. 中国乳腺癌随诊随访与健康管理指南(2022版).中华肿瘤杂志,2022，44(01) : 1-28. DOI: 10.3760/cma.j.cn112152-20211029-00798

4. Cucciniello L, Garufi G, Di Rienzo R, et al. Estrogen deprivation effects of endocrine therapy in breast cancer patients: Incidence, management and outcome. Cancer Treat Rev. 2023;120:102624. doi:10.1016/j.ctrv.2023.102624

5. 伍思怡,马彬,董健,等.更年期泌尿生殖系统综合征阴道雌激素递送系统.中国计划生育学杂志. 2023,31(01):226-233.

6. Cucciniello L, Miglietta F, Guarneri V, Puglisi F. Managing sexual health challenges in breast cancer survivors: A comprehensive review. Breast. Published online May 24, 2024. doi:10.1016/j.breast.2024.103754

7. 董立军,陈国俊,李业山,等.普罗雌烯治疗女性绝经后膀胱过度活动症疗效及安全性观察.现代中西医结合杂志. 2019,28(08):854-857.

8. Espitia De La Hoz FJ. Promestrieno: evaluaci´on del impacto en los niveles s´ericos deestradiol, en mujeres con c´ancer de mama y síndrome genitourinario de lamenopausia. ARMENIA, COLOMBIA, 2017-2018. Arch Med 2022;22. https://doi.org/10.30554/archmed.22.2.4036.2022

9. Del Pup L, Di Francia R, Cavaliere C, et al. Promestriene, a specific topic estrogen. Review of 40 years of vaginal atrophy treatment: is it safe even in cancer patients?. Anticancer Drugs. 2013;24(10):989-998. doi:10.1097/CAD.0b013e328365288e