绝经女性肌肉减少症的预防及治疗

肌肉减少症（肌少症）是近年来日益受到重视的一种与人口老龄化相关的疾病，除了增龄，体内性激素水平降低可能是肌少症发生的关键机制之一，而肌少症是导致机体开始衰弱的根本原因。在女性进入围绝经期和绝经后尽早采用积极的措施进行管理和干预，对于防治肌少症、改善绝经女性的生活质量具有重要的意义。

1.什么是肌少症？

肌少症在1989年由美国塔夫茨大学IrwinRosenberg教授首次命名，2016年10月，肌少症被正式纳入国际疾病分类疾病编码中，标志着医学界将其视作一种有其独特特征的、独立的疾病。

在国际和国内相关组织历次肌少症诊治指南/共识的更新中，对于肌少症的认识逐步深入。目前公认的定义为：肌少症是一种与増龄相关的进行性骨骼肌质量减少、肌肉力量下降和/或躯体功能减退的综合征。如果患者同时存在骨质量和肌肉量减少，称为骨-肌肉减少症（osteosarcopenia）。

肌少症是50岁以上人群的常见临床问题。据保守估计，目前全球约有5千万人罹患肌少症，预计到2050年将高达5亿。据统计，亚洲老年人肌少症的患病率低于欧美人群，约为4.1-11.5%。

肌少症是增龄相关性疾病，也是环境和遗传因素共同作用的复杂疾病，导致肌少症的主要影响因素包括：运动减少、与增龄相关的激素变化、神经-肌肉功能减弱、肌细胞凋亡、与增龄相伴的线粒体功能障碍、免疫衰老、促炎性反应细胞因子合成增加、遗传因素与营养因素等。

肌少症的临床表现缺乏特异性，患者由于骨骼肌量减少、肌力下降、躯体功能下降，可出现四肢纤细无力，全身消瘦，体重减轻，身体虚弱，容易乏力，握力下降，难以提起稍重物品，举重物困难。行走步速下降，步履缓慢，行动迟缓，起立-行走时间延长，身体稳定性减退，平衡能力下降等，多伴有骨质疏松症，易发生跌倒、骨折。

2.怎样诊断肌少症？

关于肌肉减少症的诊断标准，国内外指南/共识均有推荐。虽然各指南/共识间略有差别，但用于诊断和评估肌少症的主要参数都包括肌肉量、肌肉力量、肌肉质量和躯体功能，每种参数有其相应的有效测量方式可供临床或科研工作使用。

专业人员首先通过SARC-CalF自评调查问卷发现病例，当SARC-CalF量表总分≥11分时，即可诊断为肌少症（见表1），然后通过肌少症评估结果作出初步诊断（见表2）

3.肌少症有哪些危害？

肌肉和骨骼、关节一起使我们能够站立和

活动。强壮的肌肉可以保护骨骼及关节免受损伤。肌肉会随着增龄逐渐减少，导致肌力减弱，躯体功能障碍，跌倒风险增加，同时还会出现肌肉松弛、皮肤皱褶增多、体重下降、身体虚弱、抵抗力下降等一系列负面症状；同时还可导致和加剧骨质疏松、增加骨折风险，以及关节炎等疾病的发生和发展。肌肉量减少会影响人体抗病能力和疾病的恢复过程，可成为高血压、糖尿病、高血脂、心血管疾病等慢性疾病的重要诱因，最终导致心肺功能衰竭，增加老年女性的全因死亡率和致残率。正如Rosenberg教授所言，没有任何一种衰老导致的身体功能下降，可以与肌肉流失相提并论。所以，我们一定要重视肌少症的危害，在绝经前后就要开始“存肌肉”，以减少肌少症的发生，使中老年女性能有健康幸福的晚年的生活。

4.绝经与肌少症有关吗？

卵巢在绝经前分泌女性体内重要的性激素--雌二醇，雌二醇是女性生育期内最有效、最丰富的雌激素。雌激素通过多方面的生理作用对骨骼肌产生有益的作用，由此影响女性的骨骼肌组成，促进肌肉健康。绝经后女性雌激素水平的显著降低和受体的下降可导致绝经后妇女肌肉质量显著下降、肌肉功能丧失，促进肌少症的发展。在雌激素水平降低的同时，围绝经期和绝经女性常存在身体活动水平低、运动量减少、氧化应激、蛋白质摄入不足及炎症因子增加等情况，这些因素会使该阶段的女性发生进行性肌肉退化（即肌肉质量和肌肉功能下降），因此可使女性罹患肌少症的几率增加，对绝经期和绝经后妇女的健康有直接影响。

5.绝经女性肌少症的预防和治疗

肌少症与骨质疏松症相互影响、紧密关联，肌肉量下降是骨质疏松症的重要危险因素。预防肌少症和保持肌肉力量对于预防机体功能损伤和身体残疾非常重要。肌少症的主要不良后果是造成功能损伤和身体残疾。为了阻止这些负面的健康结果，有必要通过健康的生活方式改变（包括饮食和规律的体育活动）或在适当的情况下通过绝经激素治疗（MHT）来预防甚至治疗肌少症。

绝经妇女肌少症的预防措施包括增加蛋白质的摄入、运动干预（肌肉强化运动）、增加维生素D摄入、积极控制慢性病和尽早启用MHT（尽管尚有争议）。需要特别强调的是，肌少症的预防重于治疗，加强营养和体育锻炼对肌少症的预防有积极作用。

(1)摄入足量蛋白质：蛋白质占肌肉重量的20%，是合成肌肉的重要原料。因为蛋白质缺乏是绝经后妇女肌肉减少和力量丧失的重要因素，所以充足的蛋白质摄入是必不可少的。在长期（5年）随访中发现，高蛋白摄入（1.2g/kg/d）对中老年妇女的肌肉质量和骨质量具有有益影响，有助于保持绝经后妇女的肌肉功能。中国居民膳食指南（2022）建议应保证足够优质的动物蛋白的摄入，以满足特殊的营养需求。对中老年人膳食推荐为：在食物多样性前提下，保证摄入足量的蛋白质（1.0-1.5克/公斤/天），其中来自动物性食物（瘦肉、蛋、奶、深海鱼或虾等）和豆类的优质蛋白质应占一半以上。体重50kg的更年期女性每天应摄入50g至75g的蛋白质，日常进行抗阻力训练的中老年人每日蛋白质摄入量应≥1.2~1.5g/kg体重。

(2)坚持健康运动：女性在绝经后随着基础代谢率降低，能量消耗相应下降，体力活动减少，面临体重增加和肥胖的风险，同时瘦体重下降，而缺乏体育活动更会促进肌少症的发展。妇女在更年期和绝经后坚持进行体育活动，是延缓机体衰老、预防疾病的重要措施，最重要的是保持肌肉质量，从而增强肌肉力量，预防和延缓肌少症的发生。研究发现，对绝经后妇女采用高强度力量训练，可增加肌量，提高肌力和平衡力，降低骨折风险。更年期是影响肌肉质量发生变化的重要因素，而体力活动对于维持骨骼肌质量也相当重要。在全球范围内，绝经后妇女健康运动应结合有氧运动（耐力、健身）和抗阻运动（力量、增肌）。有氧运动形式包括：慢跑、步行、骑自行车、游泳、太极拳、各种球类运动等。建议每天进行累计40~60min中高强度运动（如快走、慢跑），对于肌少症者则需要更大的运动量。抗阻运动又叫“力量训练”，主要利用阻力促进肌肉收缩，增强肌肉容量和爆发力，达到增肌塑型的目的。对于绝经后的女性，推荐以抗阻运动为基础的运动，如坐位抬腿、静力靠墙蹲、举哑铃、俯卧撑或双手对墙撑、拉弹力带等，能有效改善肌肉力量及功能。每周3次以上，每次20分钟至30分钟为宜。对与肌少症者，抗阻运动不能完全逆转骨骼肌质量的减少，最好制定个体化运动方案，以避免不适当运动造成的损伤和不良风险。将营养和运动相结合，尤其是增加蛋白质和乳制品摄入量与抗阻力训练相结合可增加瘦肉量，减少总脂肪和躯干脂肪量，改善老年妇女的肌少症，减少肌少症肥胖。绝经后女性若合并高血压、2型糖尿病、冠心病等，运动需在基础疾病控制稳定后才可实施，并需要制定个体化的运动处方，以避免不适当运动造成的损伤和不良风险。

(3)补充维生素D：绝经后妇女维生素D缺乏的患病率在不同国家有所不同。据报道，在中国维生素D不足的患病率为72.1%。越来越多的分子和临床研究证据表明，维生素D缺乏与老年女性的肌萎缩状态有关。维生素D可以刺激膳食中的钙吸收，并对肌肉功能起主要调节作用，对于增强肌肉力量和骨骼系统功能有重要作用。目前的数据表明，补充维生素D对老年妇女的肌肉力量、躯体功能、预防跌倒和骨折均有有益的影响。绝经女性可通过日晒、食物摄取（如海鱼、鱼卵、肝、全脂乳、蛋黄、鱼肝油）、服用维生素等方式补充维生素D(建议600~800IU/d)。中国肌少症共识推荐65岁以上的老年人可服用1α,25-双羟维生素D3和骨化醇(活性维生素D类似物)，以增加肌肉强度和减少跌倒风险。

(4)绝经激素治疗（MHT）：《中国绝经管理绝经激素治疗指南2023版》指出：目前，对于绝经后女性应用MHT治疗肌少症的作用仍存在争议，但MHT在用于改善或预防骨质疏松的同时，对防治肌少症可能会产生有益的影响。近期文献表明，肌肉强化运动与充足的营养（蛋白质、钙、维生素D等）是治疗骨质疏松-肌肉减少症的重要策略。《韩国绝经激素治疗指南2020版》中提出，MHT在与运动相结合时，似乎能有效增加肌肉质量，改善肌肉功能和肌力，但缺乏证据表明MHT可用于治疗和预防肌少症。总之，在绝经后妇女中，所有这些干预措施（营养、运动、MHT）似乎都有助于防治疗肌少症，促进绝经女性的健康老龄化。

(5)积极控制慢性病:随着卵巢功能的衰退，更年期女性将逐渐过渡到绝经，机体也随之发生变化，带来各种健康问题。如更年期综合征、体重变化，情绪压力、泌尿生殖道症状，骨质疏松、肌肉衰减；心血管疾病、高血压、高血脂、动脉粥样硬化等近期和远期的危害，慢性病的发病率逐渐增加。慢性疾病往往伴发炎症反应及蛋白质分解代谢增强，有效控制慢性病可减轻机体的炎症反应，对于保持肌肉容量，维持肌力和肌肉功能有重要作用。绝经后女性应尽早改变吸烟、喝酒、久坐不动的不良生活习惯，并积极治疗与肌少症相关的基础疾病，以预防肌少症的发生。

绝经女性肌少症的治疗方面，肌少症与骨质疏松症也有相通之处，应该同步考虑这两种关系密切的疾病的诊断和治疗。肌少症的治疗包括运动疗法、营养疗法、维生素D补充以及药物治疗。

(1)运动：运动是获得和保持肌量和肌力最为有效的手段之一。女性在中老年期应坚持运动以保持肌量、肌力和骨量。

(2)营养疗法：由于传统习惯的影响，大多数中老年人存在饮食结构不合理、热量和蛋白质摄入不足。建议老年人在日常生活中要保持平衡膳食和充足营养，必要时考虑额外进行蛋白质或氨基酸营养补充治疗。

(3)补充维生素D：维生素D不足和缺乏在人群中普遍存在，中老年人群补充普通维生素D或1,25双羟维生素D结合运动对增加肌肉强度、预防跌倒和骨折更有意义。1α,25-双羟维生素D3或骨化醇常用于65岁以上的老年人。

(4)药物治疗：目前认为药物是改善肌少症的一种选择，但还没有以肌少症为适应证的药物。临床上治疗其他疾病的部分药物可能使肌肉获益，包括同化激素/选择性雄激素受体调节剂，如睾酮及合成类固醇激素、雌激素、活性维生素D、β肾上腺能受体兴奋剂、血管紧张素转换酶抑制剂、生长激素等，但这些药物在防治肌少症方面尚未得到充足的临床证据支持。因MHT用于治疗肌少症的观察性研究结论并不一致，所以目前尚未把肌少症作为MHT的适应证。《肌少症的国际临床实践指南》（2018版）则强烈推荐基于阻抗运动处方治疗肌细胞减少症，并有条件地建议补充蛋白质/富含蛋白质的饮食。