子宫腺肌症保守治疗研究进展

【中图分类号】R711.74 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026(2022)10--01

子宫腺肌症也可以称为子宫腺肌病，指的是子宫肌层中存在子宫内膜腺体和间质，并保持周期性增生、剥脱、出血等功能性改变，其属于子宫内膜异位症的一种[1]。子宫腺肌症的临床症状通常表现为月经量增多以及经期延长，还可能会出现逐渐加剧型的痛经的症状，疼痛部位会在下腹部正中，但也有一部分患者没有明显的症状，所以需要进行明确诊断再对症治疗[2，3]。由于保守性治疗既可保留子宫，又可改善患者生活质量[4]，而被广泛关注，针对子宫腺肌症保守治疗方法的研发与创新將成为了目前的发展趋势。本文将对子宫腺肌症保守治疗方法的研究进展进行综述。

1 药物治疗

1.1孕激素

地诺孕素(DNG)是临床常用的治疗子宫腺肌症的孕激素，其度孕酮受体具有高度选择性，不仅对卵巢功能有轻微的抑制作用，使全身处于低雌激素状态，还可使子宫内膜组织蜕膜化和萎缩，从而改善痛经和盆腔疼痛。在一项研究中[5]，80例子宫腺肌症痛经患者随机分配接受戊酸雌二醇+DNG治疗和戊酸雌二醇+黄体酮治疗。结果显示，DNG组患者的IL-8、TNF-α水平更低，生活质量评分更高，说明DNG可改善子宫腺肌症痛经患者的炎症反应，提高患者的生活质量。因此可将口服DNG作为子宫切除手术的替代治疗方案。但是孕激素的不良反应较大，部分患者会出现不良反应，如恶心、体重增加、阴道不规则出血等，且长效孕激素有更显著的不良反应。

1.2促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)

GnRH-a可作用于下丘脑-垂体-性腺轴，其可促使促性腺激素大量分泌耗竭后，持续性抑制垂体促性腺激素分泌，使卵巢分泌雌激素水平明显下降。亦可直接作用于子宫肌层、子官内膜、子宫腺肌症病灶，抑制病灶的生长。目前临床上常用的GnRH-a主要有戈舍瑞林和亮丙瑞林[6]。然而应用GnRH-a会出现低雌激素状态，导致其仅能短期应用[7]，且价格较高，会影响患者依从性。因此一些专家建议仅给予对其他药物无效的或术后高风险的患者应用GnRH-a治疗，或在术前应用，缩小子宫体积或腺肌瘤体积，便于手术的开展。

1.3左炔诺孕酮宫内缓释系统

左炔诺孕酮宫内缓释系统是以左炔诺孕酮为主要成分的宫内给药系统，其可使子宫内膜蜕膜化，并下调子宫内膜上的雌激素受体，从而减小子宫腺肌症病灶[8]。有学者探讨了左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗子宫腺肌症的效果[9]，结果显示，应用左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗的实验组治疗总有效率高于对照组，证明了左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗子宫腺肌症的效果较为理想。左炔诺孕酮宫内缓释系统不良反应少，因此其成为了无生育需求又有保留子宫需求的患者的首选治疗药物[10]。但放置时间超过3年后，其匀速释放孕激素的功能会降低，进而影响治疗效果。

GnRH-a与左炔诺孕酮宫内缓释系统在治疗子宫腺肌症上均有较好疗效。GnRH-a可以显著缩小子宫体积，却因低雌激素不良反应而无法长期应用;左炔诺孕酮宫内缓释系统缩小子宫体积的作用较差，且子宫增大的子宫腺肌症患者应用左炔诺孕酮宫内缓释系统后发生环移位及脱落风险较高，因此临床上常应用GnRH-a联合左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗子宫腺肌症[11]。有一项研究选取了102例子宫腺肌症患者，随机分配接受左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗单一治疗与左炔诺孕酮宫内缓释系统联合GnRH-a治疗[12]。结果显示，联合组治疗总有效率高于单一组，联合组VAS评分、子宫内膜厚度、子宫体积、血清指标水平均优于单一组，说明左炔诺孕酮宫内缓释系统联合GnRH-a治疗子宫腺肌症具有较好的治疗效果，可改善患者预后。另外，大量研究均证实GnRH-a联合左炔诺孕酮宫内缓释系统的临床疗效显著、不良反应少、耐受性好。

2保守性手术治疗

2.1 子宫腺肌症病灶切除术

子宫腺肌症病灶切除术适用于年轻或有生育要求的患者[13]。对于局灶性腺肌症患者，可应用剖腹或腔镜手术;对于弥漫性腺肌症患者，则需要应用开腹手术或腹腔镜辅助剖腹手术准确切除病变。有学者对比分析了腹腔镜下子宫腺肌症病灶切除术治疗前后患者的临床症状变化程度[14]，结果发现，所有患者未出现严重、恶化的不良反应，术后患者的月经量、血红蛋白指标以及子宫体积的变化均得到了良好的改善，证实了腹腔镜下子宫腺肌症病灶切除术具有一定的安全性与有效性。子宫腺肌症病灶切除术手术创伤小、术中失血量少，利于术后恢复，但会出现病灶残留的情况，导致疾病复发率较高。因此，子宫腺肌症病灶切除术还需联合其他药物治疗，用以保障临床疗效，改善患者月经状况，并降低术后疾病复发率[15]。另外，子宫腺肌症病灶切除术后需注意避孕一段时间，再次妊娠时应严密观察，有继发子宫破裂的风险。

2.2子宫动脉栓塞术(UAE)

UAE属于微创手术，是一种能阻断子宫血液供应、控制子宫增长、减少月经量、缓解痛经的治疗方法，该术式具有手术创伤小、恢复快等优点被患者所接受[16]。UAE适用于：1、无生育要求、有痛经及月经量多等症状者;2、非手术治疗失败或拒绝手术，或有多次手术史而再次手术治疗难度大的患者。但由于UAE会导致卵巢坏死或子宫内膜坏死而继发不孕，因此对于有生育要求、且有症状的患者，应慎用UAE。

2.3 子宫内膜消融术

子宫内膜消融术是将高频震荡电流介入到子宫内膜，通过电磁波等离子震荡，产生高热，使内膜组织发生凝固、变性和凋亡，最后将被自动排出体外，从而达到治疗的目的[17]。子宫内膜消融术治疗可保留子宫，且不会损伤周围组织和周围器官，不留疤痕。但对于部分子宫腺肌症患者而言，子宫内膜消融术对痛经及月经异常症状改善不明显，因此术后还需应用其他药物，巩固疗效。有学者发现，子宫内膜消融术联合左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗子宫腺肌症具有较好的临床疗效，且术后可有效改善患者痛经及月经过多症状，并且对改善患者术后性生活质量亦有一定积极意义[18]。

2.4 高强度聚焦超声 (HIFU)

HIFU是一种预后良好的非侵入性保留子宫的治疗方法，其不仅可有效缓解子宫腺肌症患者痛经症状，降低子宫腺肌症复发率，还可提高患者的怀孕率。HIFU采用超声波聚焦对靶组织产生作用，使组织局部温度温度升高，引发其凝固性坏死，发生坏死的组织会逐渐纤维化、被吸收，使异位内膜无法继续生长，可明显改善患者出血、痛经的症状[19]。进行HIFU后的患者可以更早地尝试怀孕，且妊娠或分娩期间子宫破裂的发生率较低。有学者探讨了高强度聚焦超声在子宫腺肌症治疗中的价值[20]，结果显示，治疗总有效率为96.67

%，所有患者的子宫体积、痛经评分、血红蛋白浓度明显优于治疗前，且未出现严重并发症，证实了HIFU治疗子宫腺肌症具有较理想的临床疗效。

3 结束语

综上所述，随着子宫腺肌症患者越来越趋于年轻化，保留患者生育能力的保守性治疗方法成为现代女性的迫切需求。药物治疗不能消除病灶，药物治疗停止后又会复发，且长期使用药物治疗会发生不良反应，因此需要根据具体情况制定个性化治疗方案，还可考虑联合用药提高疗效、减轻不良反应。保守性手术具有一定的临床疗效，但多数情况下仅能切除部分病灶，且并没有去除子宫腺肌症发生的致病因素，因此术后还需要配合药物治疗。