最新阴茎勃起功能障碍ED的治疗方法

1.概念、易患因素、病因

1.1阴茎勃起功能障碍（ED）定义：是指阴茎不能达到或维持足够勃起，未能成满意的性生活，且病程持续三个月以上。

阴茎勃起（Erection)是一个由神经、内分泌、血管和阴茎海绵体组织精密调节、协调完成的复杂生理现象，包括阴茎动脉的充盈、小梁平滑肌的舒张、海绵体静脉闭塞等机制精神、心理因素在勃起过程中也起重要作用。

ED是成年男性的常见病和多发病。据统计总患病率为52%,其中轻、中、重度分别为17.2%、25.2%和9.6%。随后的平均8.8年的随访研究发现，ED的每1000人的年发病数为25.9例。

1.2 危险因素 ED患病率随年龄增加而升高：低教育程度、性功能状况（如过去6个月曾有勃起困难、性唤醒较青春期减少、性幻想或性梦减少）、健康状况（如年龄、体重指数BMI、使用药物数量、心脏疾病、糖尿病、健康程度）。

ED和心血管疾病有相同的危险因素，如肥胖、糖尿病、血脂异常、代谢综合征、缺乏锻炼、吸烟，内皮功能障碍是二者的共同危险因素，轻度的ED是发现潜在心血管疾病的一个重要指标。

老年男性的下尿路症状和前列腺增生与性功能障碍有关。

1.3病因及病理生理：ED常见病因的有血管性、神经性、解剖性、内分泌、药物诱导性、心理性等。据此，ED常被分为器质性、心理性和混合性三种，大多数是混合性ED。

2.勃起功能障碍的诊断与评估

2.1病史采集：详细而准确的病史采集在ED的诊断和评估中具有非常重要的作用，医生不仅要详细询问患者的阴茎勃起功能情况，还应尽可能询问患者是否存在导致ED的可能病因和相关危险因素。

应设法消除患者的羞涩、尴尬和难以启齿的心理状态，鼓励患者的配偶参与ED问诊。

2.1.1性生活史

2.1.1.1发病与病程 ED是什么情况下发生的，是突发还是逐渐发生的；起病后是每次性生活都存在ED还是仅在某些特殊的情况下发生，ED的发生是否与环境、性伴侣等情况有关；ED的程度是否逐渐加重；有无经过规范检查及治疗，疗效如何。

2.1.1.2阴茎勃起状况 性交时阴茎勃起状况，性欲有无异常；性刺激下阴茎是否能够勃起，勃起硬度是否足够插入阴道，阴茎是否能够维持足够的勃起硬度直到性交完成；

有无早泄、不射精、射精痛等射精功能障碍；有无性幻想；有无性高潮异常等。

非性交时阴茎勃起状况：有无夜间勃起和晨间勃起，勃起的频率如何，勃起的硬度情况如何等；有无自慰，自慰方式及频率如何，自慰时阴茎勃起硬度、维持等状况如何；性幻想或视、听、嗅、触等刺激下阴茎能否勃起，勃起硬度如何。

2.1.1.3婚姻、性伴侣及性交频率 患者的婚姻状况如何（未婚、已婚、离异），已婚的还需要询问夫妻关系如何，是否缺乏交流，是否互相感到厌恶或不合作等；是否有性交，有无固定的性伴侣，性伴侣情况（如性伴侣性别、性伴侣对患者的求医态度如何）；

患者性生活的频率，是同居规律的性生活，还是两地分居仅周末或月中或某个特定的时间过性生活。

2.1.1.4精神、心理、社会及家庭等因素 生长发育过程中是否有不良的性经历或精神创伤；是否存在因工作和（或）生活压力增大导致的焦虑、抑郁、紧张等不良情绪，是否存在因ED导致的抑郁焦虑情绪；性自信如何；是否存在不适当或特殊的性刺激方式；

是否存在特殊的社会、家庭环境、宗教、传统观念等导致的错误的性知识、性观念或性无知。

2.1.2伴发疾病史

2.1.2.1 全身性疾病 心血管病、高血压、高脂血症、糖尿病、代谢综合征、肝肾功能不全等；

2.1.2.2神经系统疾病 多发性硬化症、重症肌无力、脑萎缩、睡眠障碍等；

2.1.2.3生殖系统疾病

阴茎畸形、阴茎硬结症、前列腺疾病等；

2.1.2.4内分泌性疾病 性腺功能减退症、甲状腺疾病、高泌乳素血症（还是垂体疾病）等；

2.1.2.5精神心理性疾病 抑郁、焦虑、恐惧和罪恶感等。

2.1.3手术、外伤史，尤其盆腔外伤或手术史、生殖器外伤史。

2.1.4药物史 服用某些药物（如抗高血压的噻嗪类、安定、美沙酮等）会导致ED。

2.3体格检查 除一般常规体格检查外，体格检查的重点为第二性征、生殖系统及局部神经系统检查。50岁以上男性建议行直肠指诊。既往3-6个月内如患者未行血压及心率检查，应行血压及心率测定.

2.3.1第二性征检查 注意患者皮肤、体型、脂肪分布、骨骼及肌肉发育情况，有无喉结，胡须和体毛分布与疏密程度，有无男性乳腺发育等。

2.3.2生殖系统检查 阴茎发育情况，有无畸形和硬结，睾丸数量、大小、位置、质地等。

2.3.3局部神经系统检查 患者下腹部、会阴、阴茎及下肢的痛觉、触觉、温度觉；球海绵体反射、提睾肌反射等。

2.4心血管系统评估与分级 ED是心血管疾病的早期表现，ED患者发生严重心血管疾病的风险明显高于没有ED患者。

2.5精神心理评估 尤其长期原发性ED的年轻患者（＜40岁）。

2.6实验室检查 在患者当地的二级（县级）以上公立医疗机构大部分可以进行，然后结果共享。根据患者的主诉和危险因素进行个体化选择。一般患者行空腹血糖、血脂、总睾酮检查；必要时可行黄体生成素、卵泡刺激泌乳素、游离睾酮及血常规、血生化、糖化血红蛋白、甲状腺功能等检查。对50岁以上的或怀疑前列腺癌患者检查前列腺特异性抗原（PSA)。

2.7特殊检查与评估 在下述情况下，可根据具体情况进行特殊检查：①常规检查原因不明者；②盆腔或会阴部外伤病史；③伴阴茎畸形、阴症等，可能需要手术矫正；④严重的精神性障碍；⑤内分泌疾病；⑥神经系统疾病；⑦医学伦理及司法鉴定需要者；⑧拟行假体植入者。

2.7.1阴茎勃起监测

2.7.1.1夜间勃起功能检测（NPTR)是鉴别心理性和器质性ED的方法之一。在两个晚上检测中，单次勃起硬度超过60%的时间≥10分钟，即认为是正常勃起。

2.7.1.2视听刺激勃起检测（AVSS)，清醒状态下、结合视听刺激进行的无创性功能检查方式。

2.7.2阴茎海绵体血管功能检测

2.7.2.1阴茎海绵体注射血管活性药物试验（ICI)；

2.7.2.2阴茎彩色多普勒超声检查（CDDU)。

2.7.3 海绵体血管造影检查

2.7.3.1阴茎海绵体造影

阴茎海绵体动态灌注测压与海绵体造影术简称为阴茎海绵体造影，主要用于静脉性ED的鉴别诊断。适应证：①患者病史长，久治不愈，NPT（夜间勃起功能检测）检查勃起不佳或不能勃起；②海绵体血管活性物质注射，多次勃起角度不满意，提示有阴茎静脉回流异常者；③多普勒探查阴茎动脉血流正常、疑存在静脉漏者；④其他临床非创伤性检查未能发现原因者。

2.7.3.2选择性阴部内动脉造影 主要适用于考虑行血管重建手术的动脉性ED患者。

2.7.4早期血管功能评估 目前用于ED早期血管功能评估的方法主要包括肱动脉血流介导的舒张反应（FMD)、微循环血管内皮功能（Endo-PAT)和阴茎血管一氧化氮释放试验（PNORT),其原理都是通过袖带充气阻断动脉血流后采集数据，用于反映血管内皮功能。

2.7.5神经检查 ED患者的神经检查主要包括阴茎感觉阈值测定、球海绵体反射潜伏时间、阴茎海绵体肌电图、躯体感觉诱发电位及括约肌肌电图等。球海绵体反射潜伏时间（BCR)超过45ms提示有神经性病变的可能。

3阴茎勃起功能障碍的治疗

3.1治疗原则与目标 ED是一种同时影响生理和心理的慢性疾病，其治疗需综合虑教育程度、社会背景、家庭状况等社会因素以及疗效、安全性、费用、患者及配偶的偏好。通过个体化的综合治疗，纠正危险因素，治疗原发疾病，改善勃起功能，获得满意性生活。

3.2基础治疗 ED可能是全身疾病的局部表现，对伴发基础疾病的治疗有利于ED改善。

改变不良生活方式应在ED治疗之前或同时进行，特别是有心血管病或代谢性疾（如糖尿病、高血压等）的患者。良好的生活习惯（如戒烟、适度有氧运动和规律性生活等）不仅对勃起功能有益，而且对整体健康有益，部分ED患者经有效干预或治疗可以恢复正常的勃起功能。

3.2.1 生活方式的调整 良好的生活方式对改善勃起功能具有重要意义。适量运动合理膳食、良好睡眠、控制体重等可以改善血管功能和勃起功能。

最新研究发现，地中海饮食（以水果、蔬菜、坚果、五谷杂粮、鱼、橄榄油为主，少量红肉）与ED的发生呈负相关。地中海饮食有利于ED患者的心血管功能改善，减少患心脏病的风险。有1/3的肥胖ED男性在建立健康生活方式（包括地中海饮食）及规律锻炼2年后，可重新获得性能力。但单纯依靠调整生活方式来改善阴茎勃起功能，往往需要较长的时间（2年以上）。

3.2.2基础疾病的治疗 ED是可以治疗的疾病，而且部分患者是可以治愈的。

对于有明确基础疾病的患者，应该先于ED治疗或与ED同时治疗，如：心血管疾病、糖尿病、高脂血症、抑郁症等，治疗这些基础疾病的部分降压药、降脂药、抗抑郁药可能会引起ED。

ED是心血管疾病的预警信号，大约50%-70%的心脏病患者有ED。二者有共同的危险因素（肥胖，高血脂，缺乏锻炼，吸烟和代谢性疾病等）,血管内皮功能障碍是共同的病理基础。心血管疾病的治疗同样也使ED的治疗获益，甚至恢复勃起功能。心血管疾病症状的治疗和心血管功能的稳定应该早于ED的治疗。

糖尿病是ED的重要危险因素，在新诊断的糖尿病患者中，有1/3患者同时存在ED,在6年以上糖尿病病史的患者中，超过一半同时患ED，糖尿病控制可以延缓ED的发生。

男性性腺功能减退患者，可以通过睾酮补充或替代治疗使血清睾酮达到正常水平，而改善勃起功能。部分患者需要辅助其他药物，如PDE5抑制剂以获得更佳疗效。

3.2.3心理疏导 ED患者更容易出现幸福感降低，自信心和自尊心的下降等心理问题，患者教育／咨询以及心理疏导／治疗有助于性功能的恢复。

3.2.4性生活指导 应该让ED患者理解性生活是生活质量（QoL)重要组成部分，并和其伴侣共同面对。适当调动患者及其伴侣对性生活的兴趣并鼓励他们在心理或药物等治疗下适当增加性生活频率，逐步学习性生活的技巧。

性爱有计算公式（20-79岁，供参考）：“以年龄的十位数乘以九，其积的十位数为周期，个位数为性爱次数”：20～29岁的人，性爱次数为2×9＝18，10天中可8次；30～39岁的人，即3×9＝27，20天7次，即3天1次为好；40～49岁的人，即4×9＝36，即30天6次，以5天1次为好；50～59的人，即5×9＝45，40天5次，8天1次为好，以此类推。按这个计算方法，60～69岁的老人约12天1次；70～79岁的为20天1次。 但次日若感到腰酸耳鸣、疲乏无力、脚软等说明次数过频，要适当延长性爱的间隔时间。据调查发现，每周进行三次以上性爱人心脏和脑溢血的发病率，比性爱次数不到三次的人要减少一半。

3.3口服药物治疗

3.3.1 PDE5抑制剂治疗 阴茎海绵体中的5型磷酸二酯酶（PDE5)能水解环鸟苷（cGMP),使其浓度降低，抑制阴茎海绵体平滑肌松弛。抑制PDE5可减少cGMP的降解提高其浓度，促使海绵体平滑肌舒张而增加阴茎动脉血流，阴茎海绵窦充血、膨胀，促进茎勃起，因其使用方便、全、有效，也易被多数患者接受。目前国内常用的PDE5抑制剂包括西地那非、他达拉伐地那非，这三种PDE5抑制剂的药理作用机制相似，口服后在性刺激状态下能诱发有效勃起，对ED患者总体有效率80%左右。

目前价格已经很实惠，例如神度，物美价廉，临床效果极好。

3.3.2雄激素治疗 各种原因所致的原发性或继发性男性性除功能退症者往往合并ED,对此类患者给予雄激素治疗除可增强性欲，亦可改善勃起功能。

目前雄激素主要是十一酸睾酮。

3.3.3其他药物治疗 阿扑吗啡、育亨宾、曲唑酮等。

3.4物理治疗

3.4.1 真空勃起装置（VED) 是利用负压引血流进入阴茎海绵体，从而促使阴茎勃起的一种物理治疗方法。符合ED 治疗安全性、可靠性、可逆性、非侵袭性且操作简单的要求，也可用于阴茎康复治疗。在淘宝网上很容易购买。

3.4.2体外低能量冲击波治疗

3.4.3电生理治疗 基于疾病的临床诊断及发病机制确定是否适用电生理治疗，基于症状+体征+辅助检查(可视化热图/超声/EMG/MRI等)进行精准电生理诊断，确定电生理治疗处方参数目前获得满意效果。

3.5海绵体内血管活性药物注射 目前常用药物包括前列地尔（PGE)、罂粟碱、酚妥拉明等。

大部分联合用药治疗可以利用药物的不同作用机制，使患者在尽可能获益的情况下减少每种药物的剂量，从而减轻不良反应。

罂粟碱（7.5-5mg)联合酚妥拉明（0.25-1.5mg),或罂粟碱（8-16mg)联合酚妥拉明（0.2-0.4mg)、前列地尔（10-20μg),已被广泛使用，有效率最高可达92%。

3.6经尿道给药 一种前列腺素E1的经尿道给药剂型可以有效治疗ED。

3.7手术治疗 主要包括血管手术和阴茎假体植入。

阴茎血管手术治疗、阴茎静脉漏和动脉性ED的手术治疗。

3.7.3阴茎假体植入治疗

3.7.3.1适应证和禁忌证

3.7.3.1.1适应证：（1）重度器质性勃起功能障碍患者，包括阴茎硬结症、阴茎海绵体纤维化、根治性前列腺切除术后、骨盆骨折并尿道损伤后、脊髓损伤所致的ED；（2）其他治疗勃起功能障碍方法无效或禁忌者；（3）无全身性或局部化脓性感染疾病；（4）无重度精神心理性疾病；（5）非同性恋者三件套假体。

3.8中医药治疗 ED在祖国医学中描述为阴茎萎软不举，举而不坚或坚而不久，不能达到满意的性生活，称之为阳痿。祖国医学对此病进行了大量的论述，并积累了丰富的临床经验。中药能够通过多靶点、多系统、多部位作用于全身整体，温和缓慢而持久，改善全身症状，且许多中药具有雄激素样作用，在治疗ED的同时可以提高性欲。目前市场上治疗阳痿的中成药种类繁多，主要适用于心理性ED及轻、中度器质性ED,在具体治疗时需辨证论治。

3.8.1肝气郁结证主症 阳事痿弱，精神抑郁；舌脉：舌淡或红黯，苔薄，脉弦或弦细；治法：疏肝理气。

3.8.2湿热下注证主症 勃起不坚，或不能持久；舌脉：舌红苔黄腻，脉滑树或弦数，滑数或治法：清热利湿。

3.8.3淤血阻滞证主症 勃起不坚，或不能勃起；舌脉：舌质暗或有瘀点，瘀斑，脉弦或涩；治法：活血化瘀。

3.8.4心脾两虚证主症 阳事痿弱，性欲淡漠；舌脉：舌淡苔少，边有齿痕，脉细弱；治法：补益心脾。

3.8.5肾阳虚衰证主症 性欲低下，阳事痿弱；舌脉：舌淡苔白，

脉沉细或尺弱，治法：温补肾阳。

3.8.6肾阴亏虚证主症 欲念频萌，阳事易举却不坚或不久；舌脉：舌质淡红，苔少薄黄，脉细或沉细数；治法：滋阴补肾。

4阴茎勃起功能障碍的预防

预防与治疗是一个整体，应根据防治并行和个体化相结合的原则，采取综合措施。由于多数ED与心脑血管疾病及代谢性疾病等重大疾病相关,因此ED的预防应当遵循慢性疾病的预防原则,其具体预防措施应包含以下三个方面：①预防：在发病前重视病因预防，对存在ED危险因素但勃起功能尚正常的男性，积极控制危险因素，防止ED发生；②治疗：在发病初期采取措施控制ED继续发展，早期诊断，及时治疗，尽可能恢复和保护勃起功能；③康复：防止重度ED及其与之伴发的重大疾病的出现，尽量促使勃起功能康复，提高生活质量。

4.1具体方法

4.1.1 健康教育 通过提高男性人群的健康知识水平和自我保健能力，激励男性采取，避免ED的危险因素。

4.1.2生活方式和行为 建立良好的健康的生活方式和行为，从而达到预防和改善ED,增进整体健康。目前有循证医学证据支持的生活方式及行为改善勃起功能的措施主要包括戒烟、体育锻炼和减轻体重、地中海饮食和富含黄酮类饮食以及保持规律的性生活。

4.1.3高危人群的预防 对轻、中度ED的中青年男性，应加强生理和心理的健康教育，重视早期病因的筛查，特别是心血管风险因素。在积极病因预防的同时，可早期应用PDE5抑制剂进行治疗，防止ED的继续发展，促进身心健康。对老龄或有慢性疾病人群，如冠心病、高血压、糖尿病、高脂血症、代谢综合征等，应在积极控制伴随疾病的基础上预防ED的发生发展，促进整体健康。