慢性肾脏病高血压治疗新进展

慢性肾脏病（CKD）与高血压的共病性日益受到关注。本文综述了2023年最新的治疗标准，包括血压测量的准确性、饮食钠限制的重要性、肾素-血管紧张素系统（RAS）阻滞剂的使用、利尿剂和钾结合聚合物的应用，以及新型抗高血压药物的发展前景。同时，本文还探讨了在晚期CKD患者中RAS抑制剂的使用策略和肾交感神经消融术的潜在价值。

一、治疗标准

1.抗高血压治疗个体化策略

-抗高血压治疗的启动和加强应至少根据标准化条件下测量的血压来指导，如指南所推荐。

-饮食中钠的限制是管理高血压的重要组成部分，特别是在CKD患者中。

-选择合适的抗高血压药物应考虑蛋白尿的存在和严重程度。在没有禁忌的情况下，对于有很高蛋白尿的CKD患者，推荐ACEIs或ARBs作为首选的抗高血压药物。

-对于不能耐受螺内酯附加治疗的中晚期CKD和难治性高血压患者，可使用钾结合聚合物来降低高钾血症的风险，从而使螺内酯的使用更加持久。目前尚不清楚这种策略是否会导致更大的高血压相关靶器官损伤的回归或改善心脏肾脏结局。

-噻嗪样利尿剂氯噻酮是管理晚期CKD中难治性高血压的另一种选择，但其使用需要仔细监测血压、血清电解质和肾功能，以防止不良事件。

-在同时接受袢利尿剂治疗的患者中，氯噻酮可以以较低的起始剂量（例如每两天12.5毫克）给药，以期在减少不良事件的同时改善血压控制。

-β-受体阻滞剂不作为一线治疗推荐，但这一类药物类别对于有特定心血管适应证的CKD患者高血压治疗是有用的（例如，心力衰竭伴射血分数减少或急性心肌梗死后）。

CKD患者高血压评估和管理的最新指南建议摘要

2.血压测量的重要性

准确的血压测量对于高血压的诊断和管理至关重要。研究级别的血压测量技术应当从研究领域走向临床实践。动态血压监测（ABPM）和家庭血压监测（HBPM）可以提高高血压诊断的准确性，尤其是在CKD患者中。ABPM能够诊断夜间高血压和异常的日间血压变化模式，这些在CKD患者中常见的异常与肾脏损伤进展加速和心血管病风险增加有关。

3.限制饮食钠摄入的作用

2021年KDIGO指南推荐，CKD患者应将钠摄入量限制在每天<90 mmol，作为非药物治疗高血压的有效手段。限制钠的摄入不仅能够降低血压，还能减少蛋白尿，其效果在CKD患者中尤为显著。

4.RAS阻滞剂的使用

对于CKD患者，尤其是伴有严重蛋白尿的患者，ACEI或ARB仍然是首选的抗高血压药物。多项临床试验证实，RAS阻滞剂能够减缓CKD的进展，并降低心血管事件的风险。

5.利尿剂的使用

对于治疗难治性高血压的患者，指南推荐在基础抗高血压方案中加入螺内酯。然而，高钾血症的风险限制了螺内酯在中晚期CKD患者中的广泛应用。在此背景下，利尿剂氯噻酮显示出在4期CKD患者中控制血压的有效性，包括那些难以控制的高血压患者。氯噻酮还可以降低高钾血症的风险，使得螺内酯的联合使用成为可能，但这种联合需要仔细监测血压和肾功能，以防止不良事件的发生。

6.新型抗高血压药物的发展前景

目前，多种新型抗高血压药物正在进行临床试验，包括非甾体类MRAs（如ocedurenone和baxdrostat）、双重内皮素受体拮抗剂aprocitentan等。这些新药物提供了控制血压的新靶点和策略，未来有望带来更好的治疗效果和更高的治疗耐受性。

7.β-受体阻滞剂的使用

β-受体阻滞剂不推荐作为一线治疗，但在特定心血管适应症的CKD患者中有用，例如心力衰竭、心绞痛和房颤或急性心肌梗死后。

二、CKD的新进展

1.发病机制

CKD的流行病学数据显示高血压的患病率随着CKD病程的恶化而增加，而蛋白尿在高血压和CKD之间的关系中起着比肾功能下降更为重要的作用。研究表明，蛋白尿水平与血压之间的关系比肾功能（eGFR）水平与血压之间的关系更为密切。换句话说，蛋白尿可能是高血压和CKD之间相互作用的更强预测因子。

2.诊断

隐匿性未控制高血压（MUCH）在CKD患者中的诊断比一般人群更为常见，通过动态血压监测（ABPM）或家庭血压监测（HBPM）可以更准确地诊断MUCH，尤其是在办公室血压正常但家庭血压高的CKD患者中。简而言之，对于CKD患者，ABPM或HBPM是识别和诊断MUCH的关键方法。

3.新型降压药

目前正在研究的新型抗高血压药物，例如非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）ocedurenone、醛固酮合成酶抑制剂baxdrostat和双重内皮素受体拮抗剂aprocitentan，展现出了通过阻断独特靶点或更安全地阻断现有途径来更有效地管理难治性高血压的前景。简而言之，新型抗高血压药物正在被开发和研究，以提供更有效的治疗选择和改善患者的血压控制。

4.高血压药物治疗中的关键发展和未来机遇

-在3b/4期CKD和未控制高血压的患者中，非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）ocedurenone在第84天降低了收缩压，与高钾血症的风险相关极小。

-在难治性高血压患者中，与安慰剂相比，醛固酮合成酶抑制剂baxdrostat在12周治疗期间以剂量依赖性方式降低了未控制的自动化诊室收缩压。在试验过程中未观察到死亡、严重不良事件和肾上腺皮质功能不全的迹象。

-在难治性高血压患者中，双重内皮素受体拮抗剂aprocitentan在第4周降低了收缩压，效果优于安慰剂，并且这种降压作用持续到第40周。轻度至中度水肿是最常见的与治疗相关的不良事件。

-SGLT-2抑制剂和非甾体类MRA finerenone是改善蛋白尿性CKD患者肾脏和心血管结局的新疗法。间接比较显示，与SGLT-2抑制剂相比，finerenone引起了更显著的动态血压降低，这意味着降压可能在这两种药物类别提供的心脏肾脏保护中起到不同的作用。

5.肾交感神经消融术

尽管2015年的肾交感神经消融试验结果并不乐观，但近期的研究支持肾交感神经消融在抗高血压治疗中的有效性、耐受性和安全性，尤其是在CKD患者中，可能带来更大的益处。简而言之，肾交感神经消融作为一种高血压的设备治疗手段，近期研究显示其在CKD患者中具有潜在的长期降压效果和改善预后的可能。

总结：

综上所述，CKD中高血压的治疗需要综合考虑多种因素，包括准确的血压测量、饮食钠限制、合理使用RAS阻滞剂、利尿剂和钾结合聚合物，以及关注新型抗高血压药物的临床试验进展。同时，肾交感神经消融术在某些患者中可能是一个有价值的治疗选择。未来的研究应当集中在这些治疗策略的长期效果和安全性上，以期为CKD患者提供更优质的医疗服务。

参考文献：

[1]Georgianos PI,Agarwal R.Hypertension in chronic kidney disease—treatment standard 2023.Nephrol Dial Transplant,2023,38,2694–2703.https://doi.org/10.1093/ndt/gfad118