一例CK4期肾性贫血（非透析）合并消化道出血患者治疗经验分享

一、患者基本信息

二、发病时间：2021-08-06

患者：白##，性别：男，年龄86岁

主诉：腹痛腹泻5天，疲倦乏力2年余

现病史：患者5天前出现反酸烧心、纳差，疲劳乏力，上腹部胀痛，无转移性右下腹痛，恶心呕吐2次，为胃内容物，夜间开始出现腹泻黄色稀烂便，8次/天，未见柏油样便，无粘液脓血便。无发热，无咳嗽，无胸闷痛，无气促，否认新冠流行病学史。

既往史：2019年发现肌酐升高波动于107-117umol/l,.慢性贫血病史。高血压病史20余年，血压最高至180/90mmHg，规律服用替米沙坦80mg qd，倍他乐克47.5mg qd。糖尿病20年，规律服用拜糖平、利格列汀控制血糖。高脂血症20年，使用立普妥调脂稳斑。冠状动脉粥样硬化性心脏病4年，2018年行冠脉造影确诊。否认肝炎、结核等传染病史，否认其他手术及输血史。

过敏史：磺胺类药物。否认其他药物食物过敏史

三、检查

体格检查：T36.6°，P96次/分, R16次/分， BP130/66mmHg

睑结膜稍苍白，腹平软，轻压痛，无反跳痛，未及包块，墨菲氏征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音活跃约8次/分。心肺未见异常。

检验检查：

血常规：HGB 72g/l WBC：11.23*10e9/,NEU:75.8%, hsCRP:29.4mg/l,白蛋白：36g/l,生化CR:221umol/l,eGFR:22.72ml/min/1.73m2.,TCO2：12.8mmol/l,K:3.17mmol/l,GLU7.78mmol/l.大便常规潜血2+

胃肠镜：1.慢性非萎缩性胃炎，2.胃底多发息肉，3.大肠多发息肉。病理：胃底多发息肉。（脾曲）管状腺瘤，上皮轻度异型增生（低级别上皮内瘤变）。全腹部CT：提示肝囊肿、右肾单纯性囊肿。前列腺增生。心电图：窦性心律，ST段异常，V1导联QS型。心脏彩超：EF70%，高血压所致心脏超声病变。二尖瓣少量返流，左室舒张功能减退。

四、诊断结果：

1.急性胃肠炎

2.慢性贫血

3.慢性肾脏病4期

4.慢性非萎缩性胃炎

5.胃底多发息肉

6.大肠多发息肉

7.高血压3级（很高危组）

8.2型糖尿病

9.高脂血症

10.冠状动脉粥样硬化性心脏病

11.肝囊肿

12.右肾单纯性囊肿

13.前列腺增生

五、治疗方案

（一）慢性肾病方面：1、罗沙司他 50mg 口服 1次/qod。2、碳酸氢钠0.5g 口服 tid。3、益肾化湿颗粒 1袋 口服 tid。

（二）胃肠方面：急性胃肠炎予以补液支持、抗感染治疗.稳定后，完善全腹CT排除肿瘤，胃肠镜明确多发息肉诊断并行内镜下切除治疗。消化道疾病治疗后患者腹痛腹泻缓解，无便血等症状出院。艾司奥美拉唑20mg qd口服2周。

（三）基础病方面：继续原方案：降压，调脂稳斑，控制血糖等

六、病程与方案调整

患者既往CKD病史，合并反复贫血病史。本次入院因为急性胃肠炎，感染性腹泻加重病情。呕吐、腹泻导致肾前性因素，引发慢性肾衰基础上肌酐急性升高。感染性因素同时导致了贫血加重及营养不良的出现。贫血的原因入院后行相关检查明确为两点：1、胃肠道多发息肉出血，2.肾性贫血。贫血的加重亦是导致肾衰竭的进展的重要因素之一，两者可为恶性循环。如贫血长期存在，亦加重冠脉缺血缺氧，容易诱发心血管恶性实践的发生。

因此，在胃肠道感染与息肉治疗的同时，不能忽视对肾脏基础疾病及贫血的积极治疗。

关于贫血药物选择方面，该患者胃肠炎感染期，不适宜使用铁剂治疗贫血。患者高龄，合并冠心病，使用促红素存在心血管事件风险；而且皮下注射促红素不利于长期门诊治疗，依从性不佳。罗沙司他的使用，不受感染因素的限制，对于心血管高危患者更为安全，门诊口服用药更方便，依从性良好，能够改善患者远期预后及延缓肾功能恶化。故予以罗沙司他 50mg 口服 1次/qod改善贫血。

七、随访记录

时间 HGB CR eGFR hsCRP 大便潜血

2022-08 72 221 22.72 12.8 2+

2022-09 88 117 31.42 8.4 阴性

2022-10 96 108 49.01 3.4 阴性

2022-12 110 100 58.84 / 阴性

八、病例总结

1.患者高龄，基础病多，CKD合并心肾疾病病史。本次急性加重，肾衰进展。

2.反复消化道出血合并肾性贫血，既往慢性贫血难以纠正。

3.治疗消化道基础疾病的基础上，使用罗沙司他改善贫血疗效良好。不受感染因素影响，高危患者不良反应少，口服用药依从性好。贫血纠正疗效良好，平均每月提升HGB10g/l,总体上升幅度达38g/l。

4.及时纠正贫血，改善患者生活质量，肌酐下降，延缓肾脏病程进展。