乙肝可以治好吗？做到这一点，临床治愈不是梦

我国曾经是乙肝大国，且慢性乙型肝炎可进一步发展为肝硬化、肝癌或者肝衰竭，需积极采取措施来降低疾病进展风险。

那么，乙肝到底能不能治愈？我们该如何实现“乙肝治愈”的目标呢？方舟健客《名医健谈》栏目邀请到了深圳市第三人民医院肝病一科主任、医学博士蔡庆贤教授，为大家科普“如何实现乙肝的临床治愈”。

现将直播内容整理如下：我国是慢性乙肝大国，现有乙型肝炎病毒感染者约8600万人。

很多乙肝患者都存在认识误区，认为乙肝既然无法根治，那不如不治，或是认为乙肝不痛不痒，不治也没有关系。这些都是错误的。

如果放任乙肝不治疗，可能会导致慢性肝炎、肝硬化，甚至肝癌。在我国的肝硬化和肝癌患者中，由HBV（乙肝病毒）感染引起的比例为60%和80%。

乙肝抗病毒治疗，重要且必要

那乙肝是怎么导致肝炎、肝硬化和肝癌呢？首先来了解一下乙肝病毒感染的过程。

乙肝病毒感染我们的肝脏后，会定植在肝细胞里面，大量地复制，此时进行外周血检测的话，会发现乙肝病毒DNA显著升高，这说明病毒复制活跃，不仅使得感染者的传染性很强，还会导致肝脏发生炎症、纤维组织增生，肝脏损伤进一步加重，就会出现肝硬化失代偿，最终进展至肝癌。

在过去，治疗乙肝没有很好的办法，仅仅是护肝治疗，就好比敌人打你一下，你揉一揉说不痛了。如今随着科学的发展，有了抗病毒药物，服用后可以阻止乙肝病毒的复制，使血液里的病毒DNA清零，从而大大降低肝脏炎症、肝纤维化、肝硬化、肝癌的发生风险。

有效的抗病毒治疗，可以逆转肝纤维化、肝硬化。研究发现，有80%的患者通过恩替卡韦（ETV）或替诺福韦（TDF）的治疗，可以使肝脏的纤维化得到逆转，甚至消退。

使用核苷类药物长期治疗，对于降低肝硬化并发症的风险，包括消化道出血、肝肾综合征等，都是有益的。不过核苷经治治疗的慢性乙型肝炎（CHB）仍保留较高的肝癌风险。

正因如此，目前学界公认乙肝治疗需要有更多的选择。2019年版的《慢性乙型肝炎防治指南》指出，相比核苷类药物，peg干扰素alfa-2a可以更好降低慢乙肝患者的肝细胞癌发生风险[1]。

同时，新版指南提出了临床治愈的概念，明确将停止治疗后的持久应答、表面抗原消失并伴有谷丙转氨酶（ALT）复常和肝脏组织学的改善作为治疗目标。

也就是说，通过有效的治疗，可以最大限度地长期抑制病毒复制，减轻肝细胞炎性坏死和纤维化，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化及其他并发症的发生。所以，乙肝要治疗，而且是可以治好的。

慢乙肝可追求临床治愈

临床治愈，是指通过有效的治疗，不仅使得患者外周血的HBV- DNA转阴，肝脏的炎症得到控制，肝硬化、肝癌发生的风险大大下降，而且患者的表面抗原能够转阴，部分患者可以产生表面抗体，也就是乙肝五项的第一项转为阴性，第二项转为阳性。

这类患者在停药之后，能够维持长期的病毒抑制。虽然部分患者肝脏里面的病毒DNA不能完全转阴，但获益是长久的，临床上称之为临床治愈。

临床上将乙肝治疗的疗效分为三个等级。通过口服核苷类药物，使得外周血的DNA转为阴性，肝功能恢复正常，达到病毒学控制，就认为患者获得了相对满意的疗效，相当于奥运赛场上拿了“铜牌”。

如果能再进一步，原来大三阳的患者e抗原转阴，e抗体转阳，而且在停药之后能维持持久的病毒学应答，则认为是比较合适的治疗终点，相当于拿了“银牌”。

在这此基础上，如果能取得表面抗原的转阴，患者的获益会大大增加，预期发生肝硬化、肝癌的风险会大大下降，即视为乙肝治疗取得了临床治愈，拿到了“金牌”的好成绩，可长期安全停药。

如果把乙肝抗病毒治疗比作一场马拉松，最终的终点就是降低肝癌发生率，从而改善生活质量和延长生存时间。在乙肝治疗的路上，会设置一个个小目标，一步步实现前面的小目标，拿到铜牌、银牌甚至金牌，都能换来患者长期疗效的改善。国内外的许多前瞻性随访研究，都证实了这一结论。

国外一项针对612例慢性HBV感染的15年随访研究显示[2]，如果患者没能获得乙肝表面抗原（HBsAg）转阴，有11.6%的概率逃避不了发生肝相关并发症的命运；而表面抗原阴性的患者，发生肝癌的风险会显著下降，只有1.8%。

另一项面向亚洲人的研究也发现[3]，乙肝表面抗原转阴的患者，生存率显著高于对照组，肝癌发病率下降了94%。

如何实现临床治愈？

只有开始抗病毒治疗，我们才能走上临床治愈的道路。

乙肝抗病毒治疗的药物有两种，一种是口服的核苷类药物，包括恩替卡韦、替诺福韦等，另一种是干扰素，是注射给药。

核苷（酸）类药物与生产基因的原料——核苷酸类似，进入人体后能够模拟核苷复制过程，“欺骗”病毒复制的酶，使酶不能和底物结合，从而抑制病毒复制。

干扰素则是我们体内的一种细胞因子，人体在感染各种病毒后，体内都会分泌这些细胞因子，只是乙肝患者感染时间久了，体内细胞迟钝了，不再分泌干扰素。这时我们往体内打进干扰素，可以通过模拟病毒感染的过程，促进病毒标志物（抗原）的表达，从而促进免疫细胞活化，更快识别和消灭乙肝病毒。另外，干扰素能分泌抗病毒蛋白，直接阻断乙肝病毒的复制。

相较而言，核苷类药物的作用主要是抑制乙肝病毒的复制，相当于给病毒的老祖宗吃了避孕药，不让它产生子孙后代。而干扰素既可以减少外周血里面的病毒，也能很好地清除肝脏里面的病毒，所以使用后停药复发率更低，且有机会实现临床治愈。哪些人群更容易治愈？

对于核苷经治患者，联合或转换长效干扰素治疗，可使部分患者（约30%）获得临床治愈和安全停药，将肝癌发生率降至最低。

临床发现，干扰素的应用是存在优势人群的，即e抗原阴性；基线HBsAg<1500 IU/mL；12周或24周时HBsAg<200 IU/mL或下降>1 lgIU/mL。所以，什么样的患者适合干扰素治疗，是否属于临床治愈的优势人群，主要是看基线表面抗原的情况。

乙肝治疗有一个标准的路线图：对于符合抗病毒指征的慢乙肝人群，可以先选择一线的核苷类药物治疗；服药后定期检测，“大三阳”需检测到e抗原转阴，“小三阳”需检测到病毒DNA转阴。当患者的HBV DNA低于检测下限，且表面抗原降到1500 IU/ml以下，就可以选择是否进行临床治愈的治疗。

即便患者现在不是优势人群，也不代表一辈子都无法实现临床治愈。研究显示[4]，经过核苷类药物治疗后，超过70%的患者能成优势人群，表面抗原小于1000 IU/ml。

所以，对于暂时不太适合、不是优势人群的患者，可以先应用核苷（酸）类似物治疗。有些患者治疗意愿迫切，表面抗原较高，且有肝炎活动，也可以尝试使用干扰素治疗，这种情况下应观察治疗早期的应答，假如治疗后表面抗原下降幅度大，相比基线下降了90%，也可认为是优势人群。

对于实现了临床治愈的患者，也不是万事大吉了，仍需定期复查、持续关注。建议每半年复查一次，监测表面抗原和病毒定量等指标。如果是已发展至肝硬化的患者，建议每三个月复查，还要密切关注肝纤维化的情况，监测肝脏肿瘤的发生风险。

结语：

总之，乙型肝炎需要治疗，而且是可以治好的。现阶段虽不能使所有患者都实现临床治愈，

但通过规范的治疗，可以有效避免乙肝进展至各种并发症的风险，达到改善生活质量、延长生存时间的目标。

希望乙肝患者都能正确认识乙肝治愈，早期干预，科学治疗。乙肝治愈之路漫漫，但行而不辍，未来可期。

参考资料：

[1] 中华医学会肝病学分会, 中华医学会感染病学分会. 中华肝脏病杂志 2019;35:2648-2669

[2] Liver Int. 2015 Jan;35(1):140-7.

[3] Gut. 2014 Aug;63(8):1325-32. 

[4] Hou JL, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2019 Jul 12 Page 03