丁苯酞氯化钠注射液在重症医学科的应用

一、主诉

患者女，89岁，被家属发现醒后右侧肢体活动不灵1小时 48分钟，于2019年8月23日入院。

二、现病史

患者于1小时48分前睡醒后（患者昨夜22点入睡，今晨5点被家属发现右侧肢体活动不灵）无明显诱因被其丈夫发现右侧肢体活动不灵，小便失禁，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无肢体抽搐，神志恍惚，无发冷发热，无大便失禁，无胸闷憋气，急来诊。06：17急诊行颅脑CT检查示：1.脑内多发梗塞灶、脑白质病。2.脑干密度欠均匀。以脑梗死收入院。

三、既往史

既往冠心病史10年；高血压病史2年，口服硝苯地平缓释片，血压控制在150-165/85-95mmHg；无手术外伤史；无输血史；无药物过敏史。

四、入院查体

T：36.0℃，P：68次/分，R：18次/分，BP：左188/94mmHg 右185/85mmHg；

神志恍惚，精神不振，问话不答；双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；无眼球震颤。右侧鼻唇沟变浅，口角左歪，伸舌不配合，颈软，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心律齐，腹软，肝脾不大，双侧浅感觉不配合，左侧肢体见自主活动，右侧肢体坠落实验阳性，右侧肢体肌张力减低，右侧膝腱反射减弱，右侧巴氏征阴性。

NIHSS评分：12分（言语2凝视0面瘫2感觉0右上肢4右下肢4分）。

入院前CT检查：符合1.脑内多发梗塞灶、脑白质病。2.脑干密度欠均匀。

五、入院诊断

脑梗死（完全前循环梗死）、高血压病3级（高危组）、冠状动脉粥样硬化性心脏病、

六、入院后辅助检查：

大生化：肌酐41umol/L，葡萄糖7.56mmol/L；

甲功：促甲状腺激素 5.34uIU/ml

D-二聚体：4.15mg/l

血常规、CRP、凝血功能未见明显异常

肿瘤标记物等指标均正常。

8-23 18:42颅脑MRI：左侧额颞枕部大片异常信号及右侧颞枕部小片异常信号，符合较新鲜梗塞MRI表现

七、病情转变

颅脑MRI是大面积脑梗塞，请神经外科会诊：患者大面积脑梗塞，若不手术，患者将脑水肿加重致脑疝危及生命。家属同意行手术治疗。于当日22:35行脑梗塞去骨瓣减压术。

术后病情变化：

术后第一天，患者深昏迷，自主呼吸浅弱，带气管插管，持续呼吸机辅助呼吸，双侧瞳孔直径约1.5mm，对光反应迟钝，心肺查体未见明显异常，刺激下左侧肢体肌力Ⅱ级，双巴氏征未引出。予抗感染、抑酸、营养脑神经、稳定内环境综合治疗。

术后第二天复查颅脑CT患者左侧半球梗塞，脑水肿明显，左侧脑室不显影，予加大脱水剂量降低颅内压，加用白蛋白速尿，维持白蛋白较高水平，加用纳洛酮促醒治疗。

08-30 患者预计长期昏迷，行气管切开术。患者自主呼吸浅弱，呼吸机辅助呼吸，继予脱水降颅内压、抗感染、抑酸、化痰、营养脑神经、活血化瘀等对症治疗。

至10-15患者可间断脱机2小时/日，可无意识睁眼，左侧肢体肌力Ⅱ级，右侧肢体肌力Ⅰ级。

八、病情转归

10-26 予丁苯酞氯化钠注射液 25mg bid 静滴

11-05至11-10 患者完全脱离呼吸机，自主呼吸平稳，意识仍不清，颅窗张力不高，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反应灵敏，右上肢肌张力稍高，左侧肢体肌力Ⅱ级，右侧肢体肌力Ⅰ级。

丁苯酞:是近年国内开发的I类新药，主要作用机制为改善缺血区的微循环，促进缺血区血管新生，增加缺血区脑血流。

几项评价急性脑梗死的多中心随机、双盲、安慰剂对照显示:丁苯酞治疗组神经功能缺损和生活能力评分均较对照组显著改善，安全性好。

结果提示丁基苯酞组功能结局优于对照组，无 严重不良反应

推荐意见:在临床工作中，依据随机对照试验结果.个体化应用丁基苯酞（Ⅱ级推荐.B级证据）

九、讨论：

患者目前情况为病情自然转归发展  OR 丁苯酞氯化钠注射液改善缺血区的微循环，促进缺血区血管新生，增加缺血区脑血流的作用？