NEJM｜心肌梗死后中断β受体阻滞剂治疗：ABYSS研究结果未能证明安全性，临床治疗如何调整？

急性心肌梗死每年影响全球数百万患者，β受体阻滞剂作为二级预防的重要组成部分，被认为是降低心肌梗死患者死亡率和复发风险的核心药物。然而，这一疗法的基础主要来自上世纪的研究，现有的治疗手段尚未包括现代冠脉再灌注和药物干预。

目前，临床实践中大多数心肌梗死患者仍被推荐终生服用β阻滞剂，但对于左心室射血分数正常且无其他指征的患者，其必要性尚未明确，这使得是否需要长期甚至终生服用 β 阻滞剂引发了学术争议。近期，国际著名期刊《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表了ABYSS研究结果，是首次对该问题进行的大规模随机试验，评估此类患者在停药后的安全性及对生活质量的影响。研究结果可能推动心血管疾病长期管理指南的更新，本文就该研究进行深度解读。

来源：https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2404204

 研究设计

• 设计概述：该研究（ABYSS研究）是一项多中心、非劣效性随机试验，于2018年8月28日至2022年9月12日期间在法国49个临床中心开展，遵循PROBE（前瞻性、随机、开放标签、盲化结局）设计。共纳入患者3698名，按1:1比例随机分为两组：一组继续使用β受体阻滞剂，另一组逐步中断β受体阻滞剂治疗。

• 纳入标准：研究纳入既往至少6个月前发生过心肌梗死，射血分数≥40%，且正在接受β受体阻滞剂治疗。

• 主要结局：复合心血管事件。包括死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中或因心血管原因住院。

• 次要结局：患者生活质量评分。欧洲生活质量5维量表EQ-5D的变化（0至1分，分数越高表示健康状况越好）。

研究结果

基线特征

共有3698名患者被随机分配到中断组（n=1846）或继续组（n=1852）。患者平均年龄为63.5±11岁，其中17.2%为女性。两组在心血管风险因素及指南推荐的二级预防用药方面特征平衡。

• 既往ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：63.0%的患者曾有STEMI病史，7.8%的患者有过一次以上的心肌梗死。

• 中位随机化时间：随机化与入选的心肌梗死间的中位时间为2.9年（四分位距1.2至6.4年）。

• 经冠状动脉血运重建：95%的患者在发生心肌梗死后接受了冠状动脉血运重建治疗，其中96.9%为经皮冠状动脉介入（PCI）。

• 常用β受体阻滞剂：基线时，患者最常使用的β受体阻滞剂是比索洛尔（71.5%）、醋丁洛尔（10.8%）、阿替洛尔（8.7%），其他药物的使用率均低于6%。

主要结局

• 在最长随访期间，主要终点事件发生率：

✓ 中断组 vs. 继续组：23.8%（432/1812）vs. 21.1%（384/1821）。

✓ 风险差为2.8个百分点（95% CI：<0.1-5.5），风险比=1.16（95% CI：1.01-1.33），非劣效性P值=0.44（未达到非劣效性界值）。

• 主要终点的个体事件发生率：

✓ 死亡率：中断组4.1%（76例），继续组4.0%（74例）。

✓ 心肌梗死：中断组2.5%（46例），继续组2.4%（44例）。

✓ 卒中：中断组1.0%（18例），继续组1.0%（19例）。

✓ 心血管原因住院：中断组18.9%（349例），继续组16.6%（307例）。

主要和验证性次要疗效终点的时间事件分析

Kaplan–Meier估计的主要心血管复合终点累积发生率（图A）；

死亡、非致命性心肌梗死或非致命性卒中的复合终点（图B）；

死亡、非致命性心肌梗死、非致命性卒中或因心力衰竭住院的复合终点（图C）；

全因死亡（图D）。

次要结局

• 生活质量评分

✓ 共有3625名患者（98.0%）完成基线EQ-5D问卷，3331名患者（90.1%）完成随访问卷。

✓ EQ-5D评分绝对变化值：中断组：0.033±0.150；继续组：0.032±0.164。均值差异：0.002（95% CI：−0.008至0.012）。

EQ-5D问卷评分

EQ-5D评分范围为0到1，分数越高表示健康状况越好（最小临床重要差异为0.05分） 

讨论和总结

这项ABYSS试验旨在评估β受体阻滞剂中断治疗是否不劣于继续治疗，尤其是在心肌梗死史患者中。研究结果表明，β阻滞剂中断策略在心血管事件（死亡、非致命性心肌梗死、非致命性卒中或心血管原因住院）的复合终点上未能显示非劣效性。同时，尽管许多患者和医生认为β受体阻滞剂的副作用较多，但中断治疗并未显著改善患者的生活质量，且与心血管相关住院事件风险增加相关。

该结果挑战了当前关于心肌梗死后β受体阻滞剂中断的临床推荐，并强调了延续现有治疗策略的重要性，并对后续的临床决策和个体化治疗提出了挑战。

参考文献：

Silvain J, Cayla G, Ferrari E, et al. Beta-Blocker Interruption or Continuation after Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2024 Oct 10;391(14):1277-1286. doi: 10.1056/NEJMoa2404204.