2型糖尿病的缓解：临床实践的新视角

2型糖尿病的缓解概念正在迅速发展，并获得了广泛的公众和专业兴趣。研究表明，通过显著的有意体重减轻，几乎90%的2型糖尿病患者可以在不使用降糖药物的情况下将其糖化血红蛋白(HbA1c)水平降至诊断标准以下(48 mmol/mol[6.5%])，并改善所有代谢综合征的特征。本文综述了2型糖尿病缓解的定义、决定因素、与体重减轻的关系、以及通过饮食、药物和手术等不同方法实现缓解的可能性。此外，还讨论了缓解对微血管和大血管并发症的影响，以及个性化医疗和信息技术在糖尿病管理中的应用。

一、2型糖尿病缓解的理解与定义

缓解意味着没有活跃的疾病活动，既不应有症状也不应有新的并发症发生。对于大多数2型糖尿病患者而言，缓解是一个全新的概念，它暗示着疾病进程已被阻止，但可能会重新激活导致复发，这与完全根除疾病的“治愈”不同。对于医生来说，这一概念可能既令人兴奋又令人不安，因为他们通常认为2型糖尿病是永久性且不可避免地逐渐恶化的疾病。此外，尽管药物治疗可以降低血糖水平，但有效的体重管理对改善血糖控制和代谢综合征的所有相关特征至关重要。

2型糖尿病缓解的定义，即糖化血红蛋白(HbA1c)水平低于诊断阈值48 mmol/mol[6.5%]，且不服用降糖药物。考虑到2型糖尿病与年龄强相关，专家建议至少每年检测一次HbA1c以确认持续缓解，并定期检查肾功能和进行视网膜检查，因为糖尿病前期可能已经引发了可能进展的并发症。此外，代谢综合征的其他特征通常与2型糖尿病共存，因此在缓解后监测和管理心血管疾病风险因素仍然重要。一些早期出版物提出了更低的HbA1c阈值42 mmol/mol(6%)作为2型糖尿病缓解的定义，这相当于糖尿病前期的缓解。尽管使用药物严格控制血糖到HbA1c<48 mmol/mol(<6.5%)可能降低微血管并发症的风险，但如果使用胰岛素或磺脲类药物追求接近正常血糖水平，则存在低血糖的不可接受风险。

二、2型糖尿病缓解和复发的主要决定因素

体重减轻和β细胞功能是实现糖尿病缓解的两个主要因素。DiRECT随机试验表明，通过饮食干预实现的体重减轻是一年后46%缓解率的主要驱动力。随着体重重新增加，缓解率下降到第二年的36%。在缓解两年的个体中，通过减少肝脏和胰腺中的异位脂肪，恢复了β细胞功能（最大胰岛素分泌）。

DIADEM-1随机试验也发现，体重减轻10公斤在平均糖尿病持续时间为21个月的158名参与者中实现了61%的缓解。尽管在DiRECT中大多数体重减轻15公斤以上的参与者在两年内实现了缓解，但仍有14%的参与者没有缓解，这可能是因为他们没有减轻足够的体重。然而，也有相似比例的人在减重手术后未能缓解，这揭示了“非体重减轻响应型2型糖尿病”的存在，此类患者存在由于长期糖尿病和/或如慢性胰腺炎等病症导致的β细胞功能丧失。

此外，仅通过饮食限制实现显著体重减轻不易，维持更加困难。减重手术通常能导致更大（20%-30%）且更持久的体重减轻，并与更长时间的糖尿病缓解相关。尽管体重减轻是诱导和维持2型糖尿病缓解的主要因素，但具有能够被重新激活功能的β细胞储备是绝对必要的。复发率和缓解持续时间的变异性可能由影响2型糖尿病发展和缓解的相同因素解释：β细胞储备和功能、肝脏葡萄糖产生量以及骨骼肌质量和葡萄糖氧化能力。年龄增长和体脂肪重新积累或异位再分布的复杂、不可避免的影响会加剧这些因素，这些影响可能部分通过身体活动不足介导。因此，多年的研究是必要的，因为随着时间的推移，缓解率会降低，血管并发症需要时间才能显现。

三、能否在不减轻体重的情况下获得缓解？

尽管有证据表明采用地中海饮食可以在不减重的情况下预防一些新的2型糖尿病诊断，但体重减轻仍是实现缓解的主要因素。目前几乎没有随机试验的证据表明饮食的宏观营养素含量对体重控制或缓解有影响。

四、病情缓解能减少糖尿病相关的微血管和大血管并发症吗？

由于这些并发症的发展需要很长时间，因此难以通过实验性随机对照试验(RCT)来证明预防效果，而是需要长期观察数据。现有的早期证据支持缓解可以减少或延迟2型糖尿病的临床并发症。例如，大庆试验和糖尿病预防计划(DPP)均显示生活方式干预能够减少糖尿病的发展和心血管风险因素。Look AHEAD试验中，强化生活方式干预与肾病和视网膜病变的减少有关。此外，减重手术后的长期研究也表明，糖尿病缓解与减少并发症有关。这些发现表明，通过实现缓解，尤其是通过显著的体重减轻，可以降低糖尿病的长期并发症风险。

五、药物缓解VS平缓控制

尽管使用药物如胰高血糖素样肽-1(GLP-1)受体激动剂和钠-葡萄糖共转运体-2(SGLT2)抑制剂可以实现血糖控制并提供心血管保护，但尚不能确定这是否与采用饮食减重达到的血糖、血压和血脂水平控制具有相同的临床益处。个性化治疗方法具有重要意义，对于某些患者，药物治疗和手术可能是更适合的选择，以减少医疗并发症并提升生活质量。

六、精准医疗与信息技术

随着管理策略的发展，治疗需要个性化以满足随时间变化的个体需求。决策必须考虑成本、生活质量和缓解结果的预测模型。肥胖和2型糖尿病是多因素疾病，具有许多表型。基因检测可以识别需要特定药物治疗的罕见单基因糖尿病或MODY患者。

七、2型糖尿病缓解的现状和未来的研究方向

近年来的证据改变了研究者对2型糖尿病的理解，使得管理重点出现转移，体重管理应在2型糖尿病治疗中占据比以往更重要的位置。2型糖尿病是一种严重的疾病，其特点是β细胞缺陷和过多的体脂肪，通过维持减重超过10公斤，可以有效缓解病情至少1-5年。证据表明，通过持续缓解可能会延迟或预防2型糖尿病的致残、痛苦和不可逆的并发症。因此，体重管理应该是2型糖尿病管理的核心部分。

另外，目前还存在着一些问题和挑战，包括如何更精确地定义2型糖尿病缓解的指标，以及“研究的优先方向应该是什么？”等。

最后，研究者们应开展更多的研究，以确定最有效的研究设计，并需要进行高质量的长期观察研究，以评估不同方法实现的体重减轻和使用降糖药物进行血糖控制的临床结果。追求缓解是成功治疗2型糖尿病的关键，但应该在不剥夺患者已知有效治疗的前提下进行。

糖尿病前期发展为2型糖尿病的示意图

与年龄较大、体重增加、异位脂肪积累和压力/炎症有关（粉色箭头）。研究表明，生活方式和体重管理可以预防甚至逆转进展，可能导致2型糖尿病缓解（蓝色箭头）。

八、患者管理建议

临床研究常常未能充分理解患者的真实体验，例如，降低HbA1c水平并不一定能改善患者报告的结果。DiRECT试验展示了结构化、专业支持的饮食方法在改善患者健康相关生活质量方面的可行性和可接受性。

美国糖尿病协会(ADA)关于糖尿病患者心理社会护理的第一份立场声明认识到，并推荐糖尿病护理应优先考虑健康结果以及生活质量和幸福感。改善幸福感应该是所有健康干预的主要目标。在确定管理策略时，需要涉及糖尿病患者及其家庭和护理人员的参与，以及支付方和政策制定者。

结论

2型糖尿病的缓解为患者和医疗专业人员提供了新的治疗选择和挑战。通过体重减轻、药物治疗和手术等方法实现缓解，可以改善血糖控制并可能减少并发症的风险。个性化医疗和信息技术的应用将有助于为患者提供更精准的治疗方案。最终，提高患者的生活质量和幸福感应该是所有健康干预的主要目标。

参考文献

【1】Rothberg AE,Lean M,Laferrère B.Remission of type 2 diabetes:always more questions,but enough answers for action.Diabetologia.2024;67(4):602–610.https://doi.org/10.1007/s00125-023-06069-1