子宫内膜异位症手术对体外受精结果的影响：临床证据综述

子宫内膜异位症（endometriosis）是一种常见的妇科疾病，影响着全球约10%的生育年龄女性。它与多种健康问题相关，包括慢性盆腔疼痛、痛经、性交痛和不孕等。尽管子宫内膜异位症与不孕之间的确切机制尚未完全阐明，但已知该病症可通过多种途径影响生殖过程，包括卵母细胞生成、排卵、受精和着床等。

手术治疗是子宫内膜异位症综合治疗策略的一部分，尤其是在药物治疗无效或患者希望避免使用激素治疗时。然而，手术治疗对体外受精（IVF）结果的影响一直是学术界讨论的热点。本文综述了现有文献，旨在为临床医生提供关于子宫内膜异位症手术治疗与IVF结果之间关系的科学证据。

一、浅表/腹膜子宫内膜异位症的手术治疗

浅表/腹膜子宫内膜异位症的治疗可以通过切除或消融来进行，但其对IVF结果的影响尚不明确。研究发现，在IVF前完全切除轻度和微小的子宫内膜异位症可以提高着床率、妊娠率和活产率，并缩短首次怀孕时间。然而，目前关于腹膜/浅表子宫内膜异位症手术对ART（辅助生殖技术）结果影响的证据主要基于这项回顾性研究，还需要更多数据来确认手术对改善ART结果的益处，并在常规实践中推荐使用。

二、卵巢子宫内膜异位症的手术治疗

卵巢子宫内膜异位囊肿（endometriomas）对卵巢功能和女性生育能力的影响尚不完全清楚。尽管存在有些患者受影响的卵巢并未丧失自然排卵的能力。然而，手术切除卵巢病灶可能会显著降低卵巢储备，尤其是在进行双侧囊肿切除或重复手术的情况下。一项全面的meta分析显示，抗苗勒管激素（AMH）水平从术前3 ng/mL下降到术后的1.87 ng/mL，降幅达到38%。此外，单侧与双侧囊肿切除对AMH水平的影响也存在差异，分别为30%和44%的下降。

在卵巢手术过程中，可能会因为健康卵巢皮质的机械移除、切除后残留卵巢组织的凝固，以及手术引起的炎症和水肿而损害卵巢储备。有力的证据表明，手术治疗并不能改善IVF治疗的结果。系统综述和meta分析研究了卵巢子宫内膜异位囊肿对IVF结果的影响、囊肿手术治疗对IVF结果的影响，以及不同手术技术对IVF结果的影响。与无卵巢子宫内膜异位囊肿的女性相比，有囊肿的女性在接受IVF时，活产率和临床妊娠率相似，但获取的卵母细胞数量较少，周期取消率更高。与未经手术治疗的女性相比，手术切除囊肿后再进行IVF的女性，其活产率、临床妊娠率和获取的卵母细胞数量也相似。另一项系统综述评估了手术剥离卵巢子宫内膜异位囊肿是否改善IVF结果，发现手术前后的活产率没有差异。这些发现被其他meta分析所确认，证实了手术切除卵巢子宫内膜异位囊肿并不会改善IVF的结果。

三、深部子宫内膜异位症的手术治疗

深部子宫内膜异位症（DE）的手术治疗对进行IVF的不孕患者的生殖结果的影响是一个有争议的话题。一些回顾性和前瞻性队列研究已经评估了DE手术切除对IVF结果的影响，但尚未进行随机对照试验。一项回顾性研究比较了在卵母细胞检索前六个月内进行腹腔镜手术与检索后6至60个月进行手术的患者之间的IVF结果，发现手术切除和IVF之间的时间间隔对结果没有显著影响。另一项巴西前瞻性研究比较了在IVF前进行广泛子宫内膜异位症切除的患者与仅进行IVF的患者之间的IVF结果，发现手术组的着床率和妊娠率显著更高。

法国的一项队列研究评估了177名DE患者在接受完全手术切除、部分手术切除或未进行手术的IVF结果。研究发现三组在妊娠和活产率上没有显著差异。还有研究提出，肠道浸润可能会负面影响与子宫内膜异位症相关的不孕症的生殖结果。一项包括230名女性的回顾性观察研究评估了后部深部子宫内膜异位症女性在前两次IVF尝试中与妊娠相关的因素，发现直肠-子宫结节的存在与IVF后妊娠机会降低有关。

最近的一项系统综述和meta分析比较了在IVF前接受DE手术与未接受手术的患者之间的生殖结果，结果显示接受手术的患者有更高的每患者妊娠率、每周期妊娠率和每患者活产率。然而，也有研究指出，在排除了偏倚风险较高的研究后，手术前IVF/ICSI的活产率显著降低。这些结果强调了在将不孕患者推荐进行IVF前手术时，需要仔细权衡利弊，并强调了多学科转诊中心的关键作用。

结论

目前关于在IVF前深部子宫内膜异位症手术作用的文献较少，且缺乏随机对照试验。基于现有证据，不应将深部子宫内膜异位症的手术切除作为无症状患者的一线治疗以改善IVF结果。然而，在某些情况下，如患者不能耐受激素治疗后的疼痛，或在IVF和妊娠期间有肠梗阻或肾盂积水的风险时，可能需要在IVF前进行手术治疗。对于多次IVF失败的患者，手术管理也可能是一个合适的选择。未来的随机对照试验需要有足够的样本量和随访时间来确定深部子宫内膜异位症手术在IVF前的作用。

实践要点

-IVF前深部子宫内膜异位症手术的作用文献较少，目前不应在无症状患者中进行手术以改善IVF结果。

-没有研究调查过腹膜子宫内膜异位症手术切除对IVF结果的影响。

-有充分的证据表明，卵巢子宫内膜异位囊肿的手术治疗不会改善IVF的结果。

研究方向

-未来的随机研究应评估深部子宫内膜异位症手术切除对IVF结果的影响，理想情况下，这些研究应包括不同形式的深部子宫内膜异位症（前盆腔、后盆腔、宫旁病变）的人群。

-未来的研究应评估腹膜子宫内膜异位症手术切除对IVF结果的影响。

参考文献

【1】Simone Ferrero et al.,Best Practice&Research Clinical Obstetrics&Gynaecology,https://doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2024.102496