儿童、孕妇、哺乳期患银屑病怎么办？

一、儿童银屑病

儿童银屑病发病率约为0.5-1.5%，约48.8%儿童银屑病患者的一级亲属患银屑病，儿童银屑病远期并发症较高，包括肥胖，高血压，高脂血症，糖尿病，RA（类风湿关节炎）等，故早诊断早治疗尤为重要。

由于儿童皮肤结构的特殊性，治疗也与成人不完全相同。原则：避免可能诱发及加重因素；规律且长期使用润肤剂；轻度以外用药为主；中重度采用光疗或系统用药。

外用药物治疗：1）糖皮质激素是儿童限局性银屑病的一线用药；根据患儿年龄及发病部位选择不同效能激素如：复方氟米松、丙酸氟替卡松、糠酸莫米松、地奈德等，通常弱效激素如地奈德是不错的选择。2）VitD3衍生物，常用为达力士（钙泊三醇）和萌尔夫（他卡西醇）安全有效，达力士避免用于面部及皮肤皱褶部位；3）钙调磷酸酶抑制剂，适用于面部及外生殖器部位：0.03%他克莫司软膏，0.1%吡美莫司乳膏（>2岁），0.1%他克莫司软膏（>12岁）；4）维甲酸类（他扎罗汀）适用于斑块型及甲银屑病。

光疗：适用于局部治疗效果不理想，有系统用药禁忌症的年长患儿；窄谱UVB（311nm）可用于6岁以上儿童泛发性斑块状银屑病，308nm准分子激光适用于局限性斑块状及面部银屑病；PUVA用于12岁以上儿童。若病情较重，用外用药物及光疗效果不好可以应用系统治疗。

系统治疗：适应症：严重顽固的斑块型银屑病，脓疱型银屑病，红皮病型银屑病，关节病型银屑病：甲氨喋呤，阿维A，环孢素，生物制剂；阿维A为脓疱型，红皮病型银屑病的首选治疗，如需服用阿维A超一年，建议每年长骨及脊柱X线检查。环孢素适用于脓疱型，红皮病型和顽固性斑块型银屑病治疗，推荐剂量：3-5mg/（kg.d）。不良反应：与剂量相关，肾损和高血压，免疫抑制风险；避免联合光疗（降低恶性肿瘤的发生）。生物制剂：目前共有5种生物制剂被批准用于中重度银屑病的治疗。Etanercept，ETA（益赛普）；可用于6岁以上儿童，效果良好。Infliximab，INF（英夫利昔单抗），6岁以上克罗恩病，未见明显副反应。Adalimumab，ADA（阿达木），4岁以上银屑病患者，4岁以下IBD（炎症性肠病）患者应用，效果较好。Ustekinumab，UTk（乌司奴单抗），个例报道治疗银屑病。Secukinumab，SEC。

总之，轻症患儿常规应用润肤剂；外用弱效糖皮质激素治疗可以减少红斑和脱屑，尤其适用于瘙痒症状为主的患儿；煤焦油是治疗儿童银屑病有效的药物，卡泊三醇用于儿童评价良好；窄谱UVB治疗儿童银屑病疗效肯定，致癌可能性较小，但PUVA不适宜于12岁以下儿童；有链球菌感染证据的点滴型银屑病可以使用抗生素来消除感染；重症者可考虑系统治疗，生物制剂目前治疗儿童银屑病未发现严重不良反应，但安全性有待于更深入研究。

二、妊娠期银屑病

妊娠期间由于激素水平影响；一多半银屑病患者病情好转，仅4分之一加重。 产后约65%加重。银屑病严重程度与低体重儿娩出率相关：logistic回归分析；银屑病症状严重的孕妇低体重儿娩出率是正常孕妇的1.4倍，银屑病症状较轻者关系不大。

妊娠期间安全治疗的药物为润肤剂、外用激素（弱效，中效，强效）、蒽林。相对安全的治疗（需谨慎）为超强效激素（小量），维生素D类似物。须避免的治疗为维甲酸，煤焦油，水杨酸。窄谱UVB治疗妊娠期银屑病安全，有效，但应注意补充叶酸，PUVA，FDA为C级，避免使用，因为可增加婴儿低出生体重的发生率。系统用药中环孢素为C级，15个研究的Meta分析未见显著增加致畸，流产，低体重儿等的风险；MTX和阿维A为X级，促流产，致突变和致畸风险大，孕妇禁用。由于大多数女性患者妊娠期银屑病病情改善，选择性雌激素受体介质（他莫昔芬，雷洛昔芬）有望成为治疗银屑病的新型药物。

生物制剂是治疗妊娠期银屑病的B级药物。ETA是TNF受体的融合蛋白，在整个孕期极少透过胎盘。故ETA可以是妊娠期银屑病的最佳选择。INF目前共有超过300例于孕期使用INF治疗银屑病的患者，其胎儿畸形率与美国平均胎儿畸形率一致；孕期使用过INF治疗银屑病的患者娩出的婴儿未出现明显的免疫缺陷，接种疫苗后未出现明显不良反应；推荐胎儿出生后6个月内避免接种活菌疫苗；由于INF使用方式为静脉滴注，故对于心脏负荷较重的孕妇而言要慎重。目前认为INF起码在孕早，中期使用是安全有效的。ADA，UTK，SEC：目前只有不到10例孕期使用ADA的克罗恩病或RA患者的报道，尽管ADA可在胎儿脐带血中被检测到，但尚无证据提示孕期使用ADA对胎儿造成不良影响；动物试验中未发现UTK对孕妇，胎盘及胎儿有不良影响；但有观察到UTK浓度在胎儿出生后120天内持续升高；SEC在猴子的实验中未发现对母体，胎儿有不良反应，但SEC是最新的生物制剂，其有效性及不良反应均为完全阐明。

孕前尽量控制病情，有利于平稳渡过孕期，大部分患者妊娠期银屑病病情好转；轻型/局限性—外用低中效激素首选；较重/泛发性—首选UVB；重症银屑病系统治疗—环孢素/生物制剂；生物制剂被认为对孕妇，胎儿较安全，其中所有生物制剂中，ETA和IFN对胎儿无影响，建议可以选用。

哺乳期银屑病的治疗

轻症患者，外用保湿剂能够控制者，可以哺乳，重症患者必须治疗者建议不要哺乳。