子宫内膜异位症

就诊科室：妇科、妇产科

一、概述

子宫内膜异位症是什么?

子宫内膜异位症(简称内异症)是指具有生长功能的子宫内膜组织(由腺体和间质组成)在子宫腔以外的地方生长，并且对雌激素有依赖性的一种疾病。异位的内膜可侵犯全身任何部位，但大多数出现在卵巢、宫骶韧带、腹膜、阴道直肠隔等部位。

子宫内膜异位症的病人多吗?

内异症是妇科常见病、多发病，累及10%～15%的育龄妇女，且近年来发病率呈明显上升趋势。有文献报道，内异症在慢性盆腔疼痛及痛经患者中的发生率为20%～90%，25%～35%的不孕患者与内异症有关，妇科手术中有5%～15%患者被发现有内异症存在。

子宫内膜异位症有哪些类型?

①卵巢型内异症：卵巢是最易被侵犯的部位，该类型约占内异症的80%，根据大小可以分为微小病变型和典型病变型(又称囊肿型或卵巢巧克力囊肿)。

②腹膜型内异症：该类型约占内异症的10% ~15%。指的是分布于盆腔腹膜和各脏器表面的内异症，以子宫骨韧带、直肠子宫陷凹和子宫后壁下段浆膜最为常见。腹膜型内异症多为浅表浸润，病灶浸润深度<5mm，通常无明显症状，大部分患者是在腹腔镜术中偶然发现。

③深部浸润型内异症：该类型约占内异症的10%~15%，指病灶浸润深度≥5mm，可侵犯宫骶韧带、直肠子宫陷凹、阴道穹窿、阴道直肠隔、直肠或者结肠壁等，也可累及膀胱壁和输尿管。

④其他部位的内异症：包括瘢痕子宫内膜异位症(如腹壁切口、会阴切口等)，以及其他少见的远处子宫内膜异位症(如肺部、胸膜等)。

二、病因

子宫内膜异位症的发病原因是什么?

内异症的发病机制至今不明确，目前认为可能与以下几个因素有关：

①种植学说：包括子宫内膜种植学说、血管-淋巴性散播和医源性种植学说。其中，目前被普遍认可的是子宫内膜种植学说，指的是子宫内膜组织随月经血逆流，经输卵管进入盆腔，种植在卵巢和邻近的盆腔腹膜，并在该处继续生长、蔓延。

②遗传因素：患者一级亲属的发病风险是无家族史者的7倍，单卵双胎姐妹中一方患有本病时，另一方发生率可达75%。

③免疫因素：有学者认为，异位的子宫内膜像一种异物，会激活身体内的免疫系统，动员出大量的免疫细胞来消除。当人体免疫系统异常时，消除异位内膜组织的作用减弱，或无法精准定位异位的子宫内膜组织，都可能会发展成为内异症。

④炎症因素：主要表现为某些炎症因子水平异常，如炎性细胞因子和生长因子等增多。

哪些人是高危人群?

任何女性都有发生内异症的可能，但以下女性发病风险更高：

①月经初潮年龄早、周期短、痛经者。

②不孕，或生育少、生育晚的女性。

③绝经后使用激素补充治疗的女性。

④直系亲属中有患子宫内膜异位症者。

⑤有系统性红斑狼疮或其他自身免疫病病史者。

三、症状

子宫内膜异位症患者有哪些症状?

内异症常见的临床表现有盆腔疼痛、月经异常及不孕等。具体症状因人而异，与病变部位和病情严重程度有关，还有25%的患者无任何症状。

①盆腔疼痛：70%～80%的内异症患者均有不同程度的盆腔疼痛，包括痛经、非经期盆腔痛、性交痛及肛门坠痛等[4]。卵巢子宫内膜异位囊肿破裂还可引起急性腹痛。

②月经异常：15%～30%的患者可有经期延长、经量增多、淋漓不尽或月经前期点滴出血等症状。

③不孕：约40%～50%的内异症患者合并不孕，表现为婚后未避孕、有正常性生活，超过1年仍未怀孕。

④盆腔结节及包块：17%～44%的患者合并盆腔包块(卵巢子宫内膜异位囊肿)。妇科检查可扪及直肠子宫凹陷、宫骶韧带或子宫后壁下段等部位触痛性结节。

⑤其他症状：内异症侵犯肠道时，可出现便频、便秘、便血、排便痛或肠痉挛等症状，严重时可出现肠梗阻。内异症侵犯膀胱时，常出现尿频、尿急、尿痛甚至血尿等。内异症侵犯肺及胸膜部位时，可出现经期咯血及气胸。剖宫产术后腹壁切口、会阴切口内异症表现为瘢痕部位结节、切口处发生月经期密切相关的周期性疼痛。

三、治疗

子宫内膜异位症的期待治疗是什么?

期待治疗即不采取任何治疗措施，只需要定期复查。适用于症状轻(如轻微腹痛)或无症状的轻微病变的患者，如果期间症状缓解，继续观察即可;如果病情加重、症状难以缓解，则需要经医生评估后，改用其他治疗方法。

子宫内膜异位症的药物治疗措施有哪些?

内异症的长期管理应最大化发挥药物治疗的作用。药物治疗适用于没有卵巢囊肿形成、经期有明显盆腔疼痛感、有生育要求的患者，但治疗方案目前尚无统一，具体用药须结合药物不良反应、个人意愿及经济能力而定。

①非甾体类抗炎药(NSAID)：主要通过抑制前列腺素的合成，减轻疼痛症状，不能延缓病情的进展。常用药物有吲哚美辛、萘普生、布洛芬等，不良反应可能有恶心、呕吐等胃肠道症状，所以建议饭后吃。长期应用要警惕胃溃疡的可能。

②孕激素类：可直接作用于异位内膜，引起内膜萎缩，同时可负反馈抑制垂体促性腺激素释放，抑制子宫内膜(包括异位内膜)的生长。常用药物有地诺孕素、甲羟孕酮、注射用长效甲羟孕酮、左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS)、地屈孕酮、孕三烯酮等，不良反应主要是突破性出血、乳房胀痛、体重增加、消化道症状及肝功能异常。

③复方口服避孕药(COC)：可直接作用于子宫内膜和异位内膜，导致内膜萎缩和经量减少。常用药物有低剂量高效孕激素(如炔诺酮)和炔雌醇复合制剂(如炔雌醇)。不良反应较少，偶有消化道症状或肝功能异常;40岁以上或有高危因素(如糖尿病、高血压、血栓史及吸烟)的患者，要警惕血栓的风险。

④促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)：可下调垂体功能，造成暂时性药物去势及体内低雌激素状态，也可在外周与GnRH-a受体结合，抑制在位和异位内膜细胞的活性。常用的有亮丙瑞林、戈舍瑞林等，不良反应主要有阴道干燥、性欲减退和骨质丢失等绝经症状。

⑤其他药物：芳香酶抑制剂(如阿那曲唑、来曲唑)、促性腺激素释放激素拮抗剂(如西曲瑞克)、选择性孕激素受体(PR)调节剂，以及某些中成药(如散结镇痛胶囊、桂枝茯苓丸、正宫胶囊)都可在一定程度上改善症状。

子宫内膜异位症的手术方式有哪些?

药物治疗后症状不缓解者可选择手术治疗，具体可根据患者的年龄，有无生育要求以及自身的病变情况来选择。

①病灶切除术：即保守性手术。保留患者的生育功能，手术尽量切除肉眼可见的异位病灶、剔除卵巢子宫内膜异位囊肿，分离粘连，恢复解剖，解除压迫甚至梗阻。适合于年龄较轻或需要保留生育功能者。保守性手术以腹腔镜手术作为首选。

②子宫切除术：切除全子宫，保留卵巢。主要适合无生育要求、症状重，或者复发经保守性手术或药物治疗无效、但年龄较轻希望保留卵巢内分泌功能者。

③子宫及双侧附件切除术：切除全子宫、双侧附件以及所有肉眼可见的病灶。适合年龄较大、无生育要求、症状重，或者复发经保守性手术或药物治疗无效者。

四、日常

子宫内膜异位症患者日常生活管理要注意什么?

①饮食管理：均衡营养，以高蛋白、高热量、高纤维素饮食为主(如鸡蛋、鱼禽肉、瘦红肉、新鲜蔬果等);避免辛辣刺激、易胀气的食物;少喝酒、不抽烟。

②运动管理：坚持运动，不要久坐，避免超重和肥胖，每周运动 3～5 次，每次运动 30 分钟左右，有氧运动和力量锻炼相结合，强度适中不过量。

③心理管理：当精神压力大、情绪紧张时，需学会自我调节，必要时及时就医。

④性生活管理：非手术治疗可正常性生活，但月经期避免性生活，且性生活不宜过于激烈;手术治疗者需要经医生评估，身体彻底康复后再开始性生活。

⑤随访复查：应遵医嘱随访，通常为每3 ~ 6个月随访1次。主要观察症状的控制情况、卵巢囊肿情况、药物副作用以及生育指导等。

五、预防

子宫内膜异位症如何预防?

内异症确切的病因及发病机制尚未完全阐明，因此预防作用有限。根据可能的病因及流行病学结果，日常主要注意以下几个方面，可能会减少内异症的发生：

①尽早生育：妊娠有助于减少本病的发生，因此对于晚婚妇女，尤其是伴有月经失调和痛经者，应尽早生育，若婚后 1年还没有怀孕者应进行不孕症的有关检查。

②每年定期健康体检：可以及时发现并治疗引起经血逆流的疾病，如先天性生殖道畸形、闭锁、狭窄和继发性宫颈粘连、阴道狭窄等。

③口服避孕药避孕：对于暂无生育需求，有痛经、月经失调、家族高发者，建议口服避孕药，既可以避孕，又可降低子宫内膜异位症的发病风险。

④避免意外妊娠和人工流产：无生育需求的女性应注意采取合理的避孕措施，如使用避孕套等，以避免多次宫腔手术;如果行宫腔手术，需要避开月经前期，并术后用生理盐水冲洗切口;人工流产吸宫术时，吸管进入宫颈后再踩动吸引器，减少因医源性操作造成的内膜种植。

参考文献：

[1]谢幸,孔北华,段涛.妇产科学[M].第9版.北京:人民卫生出版社, 2018: 261-267.

[2]子宫内膜异位症诊治指南(第三版)[J].中华妇产科杂志.2021,56(12).

[3]子宫内膜异位症中西医结合诊治指南[J].临床医学研究与实践,2019,4(31):201.

[4]Morotti M, Vincent K, Becker CM. Mechanisms of pain in endometriosis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2017,209:8-13.

[5]沈铿,马丁.妇产科学[M].第3版.北京:人民卫生出版社, 2015: 355-363.