“小三阳”、“大三阳”需要治疗吗?

近年来，国内外越来越多的专家学者呼吁扩大慢性乙型肝炎治疗适应证，积极治疗有疾病进展风险的患者能够极大降低不良结局的发生率。已有研究表明，不符合以往乙肝防治指南抗病毒治疗指征且未治疗的“小三阳”、“大三阳”患者5年内发生肝硬化和/或肝癌的发生率超过10%，是接受抗病毒治疗患者的近2倍。慢性乙型肝炎(CHB)是一个严重的公共卫生问题，目前，全球CHB诊断率和治疗率仅分别为12.7%和8%;我国分别为22%和17%，距离世界卫生组织(WHO) 提出的到2030年乙型肝炎诊断率和治疗率分别达到90%和80%有很大差距。

基于以下依据：(1)全球每年因CHB相关肝病死亡80万例，即每分钟死亡2例，疾病负担重; (2)CHB患者报告的预后及其对生活质量的影响与HBV

DNA水平有关; (3)发生HCC风险是从HBV DNA整合开始，ALT升高可增加HCC风险，早治疗可减少整合和降低整合子的活性;(4)HBV是经血液传播的病毒，病毒载量越低传染性越小，没有病毒就没有传播;(5)30% ALT低水平但高HBV复制的免疫耐受期患者有显著的肝纤维化;(6)25% CHB患者有代谢相关脂肪性肝病，可明显增加HCC的风险;(7)15% HBV患者因嗜酒有发生酒精性肝病风险，酒精性肝病可增加HCC和肝硬化风险;(8)年轻时，即在发展为免疫耐受或免疫耗竭前，对抗病毒治疗的应答最好。2022年的《慢性乙型肝炎防治指南》针对扩大抗病毒治疗有了一些新的推荐意见，如将“有乙型肝炎肝硬化或肝细胞癌家族史”和“年龄> 30岁”作为两个独立的危险因素，满足其一且HBV-DNA(乙型肝炎病毒-脱氧核糖核酸)阳性者便需要抗病毒治疗;低病毒血症患者需要抗病毒治疗;不确定患者建议抗病毒治疗;儿童患者抗病毒治疗人群更广泛;肝硬化患者只要乙肝表面抗原(HBsAg)阳性就建议抗病毒治疗等。

扩大CHB治疗的前提是尽早发现HBV-DNA阳性患者。据估计，目前我国一般人群的HBsAg流行率为6.1%，约有8600万HBsAg阳性者，但仅22%被诊断，78%慢性HBV感染者尚未被发现。

因此，应在一般人群中普遍开展一次性HBsAg筛查，提高诊断率和治疗率。尽早发现“小三阳”、“大三阳”患者，尽早发现需要治疗的慢乙肝人群，进行个体化治疗，积极采取恰当的抗病毒治疗策略，提高临床治愈率，降低肝硬化、肝癌等疾病进展风险，使患者实现真正的获益。不论“小三阳”还是“大三阳”患者，只要HBV-DNA阳性，都需要进行抗病毒治疗，治疗所有HBV-DNA阳性者具有成本效益，并可节约成本，使患者真正获益。