免疫相关不良妊娠答疑解惑——低分子肝素

1.根据哪些指标可以调整低分子肝素剂量？ 

答：(1)临床表现：牙龈出血、阴道出血和皮下瘀斑等：可减少剂量。

 (2)D-二聚体：孕早孕的D二聚体0.75-1.5mg/L，每天注射低分子肝素1支，1.5- 3.0mg/L,每天注射低分子肝素2支；3-6mg/L,每天注射低分子肝素3支；而孕12周以上的D二聚体≥1.5倍，每天注射1支。

 (3)Ⅹa因子活性(有条件者)：当抗Ⅹa因子活性在0.6-1.0IU/ml范围内，每日皮下注射2次；当抗Ⅹa因子活性在1.0-2.0IU/ml内，推荐每日皮下注射1次。

 (4)子宫动脉和脐动脉血流阻力和S/D值：数值高和进行性增高，可增加剂量。

 (5)孕期和体重：原则上，明确诊断抗磷脂综合征者，越是孕晚期，体重越增加，所使用的剂量越高。

 (6)参考其他凝血指标：当FDP(纤维蛋白降解产物)、纤维蛋白原及其活性、CRP、 FVIII(第8凝血因子)和血小板聚集率增高，而蛋白S、蛋白C和纤溶酶原活性降低，则需要增加剂量。

 (7) 孕早期HCG增长情况：HCG8000IU以内，隔日增长少于66%，每天注射1-2支（增长略慢1支，明显缓慢2支），一周复查HCG，HCG恢复正常后再巩固治疗。阴超显示胚芽2-4mm见胎心时，如HCG＜30000IU，为HCG上升缓慢，每天注射低分子肝素1-2支（增长略慢1支，明显缓慢2支），一周复查HCG，HCG恢复正常后再巩固治疗。

HCG＞50000IU未见胚芽胎心，提示胚胎生长缓慢，每天注射2支、注射5天复查阴超，如见胚芽胎心，再巩固治疗；如仍未见胚芽胎心，提示胚胎停育，停药。

 (8)超声显示的孕囊情况：轻度小孕囊每天注射1支低分子肝素，中度每天注射1-2支，重度每天注射2-3支，恢复正常后再巩固治疗。

2.低分子肝素注射太麻烦，能否把分次注射改为1次注射？

答：为了使得药物作用能持续，低分子肝素需分开注射，如每日2次，就12小时一次，如每日三次，就8小时一次。

3.低分子肝素如何分次注射？ 

答：低分子肝素均匀给药比较好，而非一天一次用完，每日3次者，可八小时一次；每日两次者，可12小时一次；每2天3次者，可以今天早晚八点，明天中午12点，后天早晚八点，交替着进行。每2天5次，可以今天早晚八点，明天早上6点，下午2点，晚上10点，后天早晚8点，交替进行。

4.复发性不良妊娠患者的低分子肝素到底用多长时间？

答：①明确诊断抗磷脂综合征、有过血栓史、抗磷脂抗体高滴度，多种类型抗磷脂抗体，特别害怕再次不良妊娠者：推荐在整个孕期使用，分娩前至少12～72小时停药(根据每日注射次数决定，每日2次者至少停药24小时，每日1次者至少停药12小时)，并产后第二天重新加用(血栓风险大者，在硬膜外麻醉导管去除4小时后，阴道分娩后4～6小时或剖宫产后6～12小时重新加用)，直到产后6周(不从乳汁中分泌，可哺乳)复诊停用，或换其他药物。

②对于反复不着床、孕早期反复不良妊娠，凝血功能轻度异常、不能诊断典型抗磷 脂综合征者：可在孕12周后，或上次出现不良妊娠孕周数后1-2周后，或D-二聚体降至正常后继续用药2周后，逐步减少剂量，观察数周后，试行停药。 

5.血栓风险特别大，且也不能准确估计到底哪天分娩，如何停低分子肝素？

答：建议预计近期需要分娩者，收入院后，可将低分子肝素改为普通肝素，因为普通肝素的半衰期短,易代谢排出，即使当天用了普通肝素，也可分娩。

6.实在没把握预测分娩日期，为防止停用肝素不及时而诱发的出血，需有哪些应急准备？

答：（1）查好自己的血型，备好一定量的新鲜全血，以防万一。

（2）备好止血药物如立止血、凝血酶原等药。

（3）服用一些维生素C，有助于止血。

（4）选择有多学科及抢救设备的综合性大医院分娩。

7.典型抗磷脂综合征患者分娩后，低分子肝素如何加用和停用？

答：（1）大部分自然分娩或剖宫产者，一般产后6~8h应重新加用(出血未停止者推迟到第2天),用到产后6~12周停。

（2）对于血栓高危者，阴道分娩4～6小时后或去除硬膜外麻醉导管4小时后或剖宫产6～12小时后，直到产后6周复诊或改华法林终身抗凝，用华法林者哺乳期新生儿需补VitK 0.5~1mg/kg.d。

8.为何确诊的抗磷脂综合征分娩后至少抗凝1个月？

答：（1）产褥期是高凝期:发生下肢静脉血栓和肺栓塞的风险明显高于非妊娠妇女,一般是产后1-2周出现,最迟为6周。

（2）中国人坐月子是不好的传统习惯，容易导致高凝。

9.低分子肝素如何过度到华法令口服治疗？

答： 孕期不能使用华法令，分娩后可以使用华法令，分娩2-4周可以停低分子肝素改华法令，但低分子肝素与华法令(维生素K拮抗剂，使用初期会导致高凝)需联合治疗3-5天后，监测INR达标(2-3之间)，且稳定24h后，停用低分子肝素。

10.低分子肝素在孕期和哺乳期是安全的吗？

答：皮下注射后半衰期为3～6h，在体内主要通过肾脏代谢，不通过胎盘，也不分泌于乳汁中，在妊娠期和产褥期都可安全使用。