子宫腺肌症药物治疗转手术的病例分享

一、病史简介

患者女，43岁，既往有一次剖宫产病史，1-0-0-1，无痛经，近3年月经量增多，似既往月经2倍，伴有经期延长，经口服止血纠正贫血等治疗后好转，血常规检查血色素维持在80g/l左右。于2021年5月18日晚因阴道流血4天，量多2小时急诊入院，入院后予以查HGB88g/l，超声提示子宫肥大，子宫腺肌症合并肌瘤，后行分段诊刮术。

诊刮病理提示：宫颈粘液变形物伴炎细胞浸润，子宫内膜组织增殖紊乱，部分简单性增生伴息肉样增生。因患者比较年轻，不愿手术治疗。故诊刮后给予GnRH-a和左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-INS）治疗。方案为亮丙瑞林3.75mg皮下注射3次，8月份上曼月乐环。上环时宫腔深约10.5cm，上环后2-3月有点滴阴道流血，无腹痛，予以预防感染止血对症治疗后好转。

患者于2021年11月因胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜胆囊切除术，术后阴道少量流血不净，持续月余就诊，超声提示多发性子宫肌瘤，环位下移，距离宫低44mm。予以口服止血药无效，后予以醋酸甲羟孕酮10mg，q12h止血，阴道仍有少量不规则出血，血常规一直正常范围内。

月经周期尚规则，约30天一次，持续5-7天，量略多。于2022年1月月经净后予以上推曼月乐环，但于2月22日月经来潮后，曼月乐环脱落。考虑保守治疗失败，建议手术治疗。后再次予以分段诊刮，诊刮病理：宫颈粘液炎细胞浸润，增生期子宫内膜。宫颈TCT：未见上皮内病变。

后住院行经腹次全子宫切除+双侧输卵管切除+盆腔粘连松解术。术中见子宫增大如孕3月大小，不规则增大，形态失常，双侧附件外观正常。术后病理提示“子宫肌壁间浆膜下多发性平滑肌瘤伴玻璃样变性，局灶梗死，子宫腺肌病，子宫内膜增生反应，双侧输卵管慢性炎。现术后1+月，恢复良好。

二、问题思考及总结

1、GnRH-a和左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-INS）治疗对子宫内膜简单性增生及息肉样增生有效，依据术后病理提示，对子宫肌瘤也是有效的。但患者多发性肌瘤逐渐增大，导致宫腔过大，曼月乐环脱落，这个病例可以说既是成功的也是失败的。

2、在曼月乐环治疗期间，阴道不规则出血时，加用孕激素治疗的方案及量需要反复斟酌使用。

3、保守治疗过程中，患者的焦虑不安，生活不便，经济压力都会影响治疗效果，该患者治疗过程中，病情反复，焦虑不安，多次给予心理疏导，但效果微乎其微。对于这类患者，平素主诉比较多，心理压力大，心理治疗也是非常重要的治疗方式。

小结：该患者为非常典型的药物治疗失败后改成手术治疗的病例，但在治疗过程中，患者的思虑、焦躁不安、恐惧甚至有轻生的想法，让我觉得疾病治疗，不仅仅是治疗患者身体上的疾病，同时也需要治疗患者心理上的疾病。作为一名基层工作者，有的时候面对患者，更多的是关爱和倾听而不是治病。