LLV定义及其在慢性乙型肝炎治疗中的应用

《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》于2023年3月一经发布，美国CDA的Razavi教授即在CDA网上发表了对该指南的看法：中国更新了慢性乙型肝炎防治指南，该指南建议大多数慢性乙型肝炎（CHB）患者只要HBV DNA可测到，即进行抗病毒治疗。他极力鼓励其他国家、WHO、AASLD、EASL、APASL等组织对其指南进行修订，使更多的患者接受抗病毒治疗。中国有8100万例的HBsAg（+）人群，占全球的30%。30岁以上HBsAg（+）患者有7500万，占比92%。按照《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》，这部分患者均需要抗病毒治疗。600万患者年龄在30岁以下，但是如果出现了代偿期肝硬化、肝纤维化F≥2、ALT升高，或者有肝硬化或肝癌家族史、有肝外表现等，也需要抗病毒治疗。因此，按照中国2022年版指南，需要治疗的CHB患者约占比95%。

对于LLV患者，AASLD 2018年乙肝指南对低病毒血症的定义是：抗病毒治疗48周后，血清中HBV DNA可检出，但<2000 IU/ml。韩国Kim等的LLV定义与美国2018年指南一致：核苷（酸）类似物治疗1年后，血清中HBV DNA可检测到，但<2000 IU/ml。因此，低病毒血症是指经治患者，不是初治（未经治疗）患者。如初治（未经治疗）患者的HBV DNA水平<2000 IU/ml，可能属于非活动期（如果ALT持续正常、HBV DNA<2000 IU/ml、肝组织学轻微或无病变等），或HBeAg(+)/(-) CHB（如果ALT升高或正常、HBV DNA<2000 IU/ml、肝组织学有显著病变）。LLV的患者可以换药、加药或联合Peg-IFN治疗。低水平HBV DNA初治患者需要按疾病特征进行管理。

2015年WHO指南指出代偿期肝硬化患者，只要HBsAg（+），无论ALT、HBV DNA、HBeAg水平如何，都需要进行抗病毒治疗。WHO指南引用了4篇关于肝硬化治疗有疗效的文献，4篇文献分别发表在The New England Journal of Medicine、Lancet、Hepatology杂志上，显示抗病毒治疗可使肝硬化患者的肝癌发生率下降和肝纤维化逆转。2019年AASLD指南和WHO指南达成一致共识，建议对所有代偿期或失代偿期肝硬化患者治疗，不论其HBeAg状况、HBV DNA和ALT水平如何。2022年Choi等发表综述性论著指出，确诊为乙型肝炎肝硬化患者，只要HBsAg阳性持续阳性6个月以上，建议抗病毒治疗。有肝硬化患者发生HCC风险较无肝硬化患者高5.8倍。2021年版《美国慢性乙型肝炎病毒感染管理治疗流程》指出：只要临床确诊为乙肝肝硬化，无论HBV DNA阳性与否，均建议抗病毒治疗。

总的来说，ALT持续正常，但肝组织学有显著病变者，不是真正的免疫耐受期或真正的非活动期，发生肝硬化和HCC风险高，是沉默杀手，需要抗病毒治疗。

LLV是指经治1年以上的CHB患者，HBV DNA仍可检测到，但＜2000 IU/ml；初治CHB患者，如HBV DNA水平低，不属于LLV。

确证为代偿期乙型肝炎肝硬化患者，无论HBV DNA阳性与否，均应抗病毒治疗。