NEJM：静脉氨基酸输注或成心脏手术后肾损伤保护新利器？

急性肾损伤（AKI）是心脏手术后常见且严重的并发症。即使是轻度或中度的AKI，也会显著增加患者的发病率和死亡率，包括慢性肾病的风险增加。对于严重的AKI患者，常需进行肾脏替代治疗，这不仅大幅增加住院成本，还降低了生活质量，且长期死亡率更高。然而，目前除了一些支持性措施外，还没有针对心脏手术相关AKI的有效预防手段。

肾脏低灌注是心肺转流术后肾小球滤过率下降的主要原因。动物研究显示，心肺转流术可使肾血流量减少超过50%，导致肾髓质组织缺氧，继而降低肾小球滤过率。静脉氨基酸输注可能通过激活肾功能储备来保护肾脏。早期研究表明，氨基酸输注能通过减少入球小动脉阻力、降低管-球反馈激活和增加皮质一氧化氮合酶活性来增加肾单位血浆流量。在动物实验中，氨基酸输注增加了肾脏灌注、肾氧合和肾小球滤过率。

基于这些背景，一项近期发表在《新英格兰杂志》（NEJM）上的一项多国、多中心、双盲、随机、安慰剂对照的临床试验，旨在检验静脉氨基酸疗法是否能降低心脏手术后AKI的发生率。此次研究结果对临床实践和公共健康政策的制定具有重要意义。

一、研究方法

本研究是一项多国、双盲、随机、安慰剂对照试验，纳入了计划接受心脏手术并使用体外循环的成年患者。患者随机分配至氨基酸组或安慰剂组（林格氏液），每天分别接受每公斤理想体重2克的平衡氨基酸混合液或等量的安慰剂，最多连续3天。研究的主要终点是AKI的发生情况，依据KDIGO肌酐标准进行定义。次要终点包括AKI的严重程度、肾脏替代治疗的使用和持续时间，以及全因30天死亡率。

二、研究结果

1. 患者信息

从2019年10月至2024年1月，对4415名患者进行了资格筛选。其中，3652名患者提供了知情同意，3512名患者被纳入研究。安慰剂组中有1名患者在试验方案开始前撤回了同意。因此，1759名患者被随机分配到氨基酸组，1752名患者分配到安慰剂组。两组在基线时的人口统计学和临床特征、手术干预措施以及管理方面都是相似的。

2. 研究干预

氨基酸组的中位氨基酸剂量为1260毫升，相当于126克氨基酸。氨基酸组的中位输注时间为30小时，安慰剂组为31小时。两组的中位输注速率均为每小时40毫升。大多数患者（72.1%，n=2530）在出院时停止接受氨基酸或安慰剂，795名患者（22.6%）完成了最长72小时的输注。20名患者（0.6%）在开始肾脏替代治疗时停止了方案，56名患者（1.6%）因错误停止了方案，14名患者（0.4%）在3天输注结束前死亡。

研究干预

3. 主要结果和次要结果

在出院时，氨基酸组474名患者（26.9%）和安慰剂组555名患者（31.7%）发生了AKI（相对风险[RR]0.85; 95% CI, 0.77- 0.94; P=0.002）。大多数AKI患者为1期AKI，分别为氨基酸组430名患者和安慰剂组492名患者。然而，氨基酸组有29名患者被诊断为3期AKI，而安慰剂组为52名患者。依从方案分析、按治疗分析及所有敏感性分析的结果均相似。

研究主要和次要结果

4. 安全事件

两组在预先规定的不良事件数量方面没有显著差异。氨基酸组有70名患者和安慰剂组有62名患者因出血进行了手术修正。氨基酸组的30天死亡率为2.8%（50名患者），安慰剂组为2.8%（49名患者）。两组均未报告药物不良反应。

不良反应汇总

急性肾损伤的无病生存期

Kaplan-Meier生存曲线图显示了在随机分组后7天内未发生AKI的患者比例

三、讨论

本研究是一项多国、双盲、随机、安慰剂对照试验，旨在评估成年心脏手术患者使用持续氨基酸输注在预防AKI方面的效果。结果显示，氨基酸输注显著降低了AKI的发生率，且对不良事件无影响。研究指出，短期氨基酸输注通过激活肾脏功能储备，可提高估算肾小球滤过率（eGFR），从而可能提供肾脏保护。此外，改善肾脏髓质灌注和肾小球血流可能是肾脏保护的关键因素。在心脏手术患者中，肾脏功能储备是AKI的重要预测因子，术前蛋白质负荷与长期肾脏结果的改善相关。

研究还发现，氨基酸输注在预防心脏手术患者AKI方面安全有效，尤其在降低3期AKI患者比例方面显示出效果，这可能对AKI的严重程度有影响。这些发现在临床和流行病学上具有重要意义，因为它们可能适用于每年全球超过200万接受心脏手术的患者，而AKI是慢性肾病的独立风险因素。

尽管研究存在一些局限性，例如仅使用血清肌酐水平来诊断AKI，未测量新的肾脏损伤生物标志物，也未包括严格的AKI管理和预防协议，以及缺乏关于小管损伤的数据，但研究结果在敏感性分析中得到了确认。

综上所述，氨基酸输注在心脏手术中预防AKI方面显示出潜在的临床价值，值得进一步研究和实践应用。

结论

本研究提供了有力的证据，支持氨基酸静脉输注作为心脏手术后肾脏保护的有效干预措施。尽管存在一些局限性，但研究结果对于每年全球超过两百万接受心脏手术的患者具有重要的临床和流行病学意义。氨基酸输注的安全性和有效性为心脏手术患者提供了一种新的肾脏保护策略。未来的研究应进一步探索氨基酸输注在不同患者群体中的长期效果和潜在机制。

参考文献

【1】Landoni G, Monaco F, Ti LK, et al. A Randomized Trial of Intravenous Amino Acids for Kidney Protection. N Engl J Med. Published online June 12, 2024. doi:10.1056/NEJMoa2403769