一例托伐普坦治疗缺心病心衰的病例分享

一、病例概况

患者男，79岁，主诉胸痛3月余，间断胸闷、气短2月，再发1周。

患者于入院前3月余，于夜间睡眠时突发胸痛，胸骨后手掌大小范围压榨样疼痛，遂就诊“天津市胸科医院”，诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前壁心肌梗死 心律失常 心房颤动 ”，行PCI治疗，植入支架2枚（具体不能详述），出院后规律服用“利伐沙班、氯吡格雷、阿托伐他汀”，2月前患者逐渐出现胸闷、气短，伴夜间阵发性呼吸困难，伴咳嗽、喘息，伴心悸，分别两次就诊于外院，诊断“冠心病 陈旧性前壁心梗 心力衰竭 心律失常 心房颤动”，给予扩血管、利尿等治疗后好转出院，出院后规律服用抗凝、抗板、降脂等药物，日常活动无胸闷、气短。于入院前1周，患者无明显诱因再次出现胸闷、气短，不能耐受日常活动，伴心悸，伴夜间阵发性呼吸困难，伴纳差，伴双下肢浮肿，再次就诊于“天津市胸科医院”急诊科，给予泵点“重组人脑利尿肽”，给予“托拉塞米”利尿后患者胸闷、气短症状减轻，现为进一步诊治收入院。

体格检查：

 T 36.3℃  P 53次/分 R 18次/分 BP 120/90mmHg

神清，营养中等，步入病房，颈静脉无怒张，肝-颈静脉回流征阴性。两肺呼吸音粗，两肺底可闻及少许湿性啰音。心率56次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，肝脾肋下未触及，双下肢踝部轻度水肿。

二、诊断

初步诊断：

心力衰竭、冠状动脉粥样硬化性心脏病、陈旧性前壁心肌梗死  、心律失常、心房颤动、心功能III级（NYHA）

完善检查：

血常规+CRP：WBC 4.19X109/L , HBG158 129g/L, PLT 184X109/L ,  N% 66.6%   CRP ＜10mg/L

凝血四项：PT 12.90  INR  1.17，D-二聚体： ＜50 ng/ml 

心肌酶：  CK 65.6mmol/L  CK-MB  17.4mmol/L

肾功能： CR  112.9mmol/L ↑  BUN 5.63mmol/L UA 368.5umol/L  

肌酐清除率= 42.9ml/min.1.73m2

肌钙蛋白T：39.65pg/ml

NT-proBNP：2963pg/ml ↑  

电解质：   K 3.68mmol/L   NA 138.6mmol/L CL 101.5 mmol/L

甲状腺功能： TSH 2.51nmol/L 

肝功能： ALT 21.9mmol/L  AST 36.5mmol/L  

         总胆红素25.6umol/L   直接胆红素4.5umol/L ↑  

         白蛋白 35.8g/L  

血脂四项：TC 4.11mmol/L      TG 0.90mmol/L 

           HDL 0.90mmol/L ↓     LDL 2.42mmol/L

心电图：房颤律，肢导低电压，I、AVL导联Q波，V1、V2导联rS波，V3-V5导联QS波。

三、治疗

治疗经过：

治疗经过：

1.新活素6支

2.异舒吉 20mg qd

3.螺内酯20mg qd

4.托拉塞米 20mg qd

5.单硝酸异山梨酯 20mg bid

6.芪苈强心胶囊 1.2g tid

7.氯吡格雷75mg qd + 利伐沙班10mg qd 

8.诺欣妥25mg qd

9.泮托拉唑钠肠溶片 40mg qd

10.舒丽启能 0.1g tid

11.阿托伐他汀2 0mg qn

12.尿毒清 5g qid

13.氯化钾缓释片1.0g bid

8.25-8.26：患者仍有间断胸闷、憋气，伴纳差，高枕卧位，复查肾功能：各项指标较前均有所升高， CR  131.3mmol/L ↑  BUN 9.72mmol/L UA 480.2umol/L ；电解质： NA 135.6mmol/L ↓，K、CL正常。

8-27白天：予托伐普坦15mg口服治疗，随后3天尿量增多，胸闷气短症状逐渐改善。

9.2：再次复查电解质，血钠、血氯均较前上升至正常水平 ，肾功能各项指标均降到正常范围。

9.3：出院

出院带药：托拉塞米 20mg qd

     螺内酯20mg qd

            硫酸氢氯吡格雷 75mg qd

            利伐沙班10mg qd

            阿托伐他汀20mg qn

            马来酸曲美布汀 0.1g tid

            尿毒清颗粒5g qid

            芪苈强心胶囊1.2g tid

四、病例分析

患者既往体健，3月前突发急性前壁心肌梗死，病程较短，缺心病病史，目前考虑心衰急性发作，入院后给予新活素泵入3天，症状改善不明显，尿量小于出量，且血钠血氯水平降低，仍间断发作不适症状，后加用托伐普坦15mg口服治疗，症状缓解。

总结：患者在规范化应用抗心衰药物基础上，当利尿效果不显著而同时合并低钠低氯血症时，加用口服托伐普坦改善心功能，效果较好。

托伐普坦片的药理是：一种血管加压素V2受体拮抗药(非肽类AVP2受体拮抗剂),可以升高血浆中钠离子浓度，帮助多余的水分从尿液排出。增强肾脏处理水的能力，并可抑制cAMP生成和聚积。在大量临床实践中，托伐普坦显示出良好疗效。

适应症：1.用于治疗临床上明显的高容量性和正常容量性低钠血症（血清钠浓度<125mEq/L，或低钠血症不明显但有症状并且限液治疗效果不佳），包括伴有心力衰竭、肝硬化以及抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）的患者。 2.用于祥利尿剂等其他利尿剂治疗效果不理想的心力衰竭引起的体液潴留