大面积脑梗后能否逆转？TENSION研究揭示取栓术的长期获益

急性缺血性卒中（AIS）由于大血管闭塞引发，是一种致命性高、致残率高的急症。传统的药物治疗在面对大面积脑梗时，效果有限，患者预后较差，死亡率和功能障碍发生率极高。近年来，随着神经介入技术的发展，取栓疗法作为一种新兴的治疗方式逐渐受到关注。然而，最早的研究大多排除了存在广泛缺血性病变的患者，这使得大面积脑梗患者的治疗选择变得尤为复杂和紧迫。

TENSION是一项多中心、开放标签、随机对照的研究，旨在评估取栓疗法对大面积脑梗患者的长期疗效与安全性。该研究结果近期发表在了Lancet Neurol上，首次提供了大面积脑梗患者取栓术的长期数据，为临床治疗提供了强有力的证据，支持在大面积脑梗急性缺血性卒中患者中应用取栓疗法，从而为这一高风险人群带来新的希望和治疗策略。

研究方法

该研究是一项开放标签、盲法终点的随机对照试验（TENSION试验）。研究于2018年7月17日至2023年2月21日在欧洲40家医院和加拿大1家医院进行，招募AIS伴大血管闭塞且已扩展的梗死患者。纳入标准包括：影像学评估显示中脑动脉M1段或颈内动脉远端颅内段闭塞，ASPECTS评分为3-5分，症状出现后11小时内随机分配并期望在12小时内完成血管内治疗。排除标准包括：已知的血管疾病或急性颅内出血、肿块效应等。最终，共有253名患者被随机分为两组：125名接受血管内治疗联合药物治疗，128名仅接受药物治疗。主要结局为90天内修改Rankin量表（mRS）评分的变化，次要结局包括12个月时的功能状态、健康相关生活质量（EQ-5D和PROMIS-10）、卒中后焦虑抑郁（PHQ-4）及整体生存率。

试验概况

有三名原本被分配接受单纯药物治疗的患者转为接受了血栓切除术。mRS = 改良Rankin量表。

研究结果

基线特征和随访情况：

两组患者的基线特征大致平衡，但ASPECTS评分存在轻微的不平衡。90天和12个月的随访数据显示，两组共有244名患者（96%）完成了12个月的随访，功能结局数据可用性较高，血管内取栓组为98%（125人中的123人），内科治疗组为95%（128人中的121人）。丢失随访的患者仅有两名，且分别来自两组。

功能结局：

在12个月时，通过smRSq评分评估的功能结局显示，血管内取栓组的mRS评分分布较内科治疗组显著改善（调整后的共同OR=2.39, 95% CI: 1.47–3.90; P=0.0004）。这一结果在敏感性分析和亚组分析中也得到了支持。在97名接受血管内取栓和89名接受单纯内科治疗的患者中，敏感性分析结果相似（调整后的共同OR=2.34, 95% CI: 1.32–4.12; P=0.0035）。由于ASPECTS评分的不平衡，研究进行了事后探索性分析，调整后的mRS评分分布依然支持血管内取栓组的优越性（调整后的共同OR=2.34, 95% CI: 1.43–3.81; P=0.0007）。

在事后分析中，12个月时血管内取栓组有27名患者（22%）达到mRS 0–2，而内科治疗组仅有7名患者（6%）达到相同评分（调整后的OR=3.96, 95% CI: 1.57–9.99; P=0.0040）。此外，mRS 0–3的比例也显示血管内取栓组优于内科治疗组（调整后的OR=2.42，95% CI: 1.34–4.38; P=0.0035）。与90天随访时的数据相比，血管内取栓组mRS 0–2的患者增加了5%，内科治疗组增加了3%。

12个月时mRS评分的分布（意向治疗分析）

从90天到12个月mRS评分的变化（意向治疗人群）

生存率与生活质量：

12个月的随访显示，血管内取栓组的总体生存率优于内科治疗组，血管内取栓组的死亡率为45%（125名患者中的58人），而内科治疗组为56%（128名患者中的70人）（Kaplan–Meier生存分析，死亡的HR=0.70, 95% CI: 0.50–0.99; P=0.048）。此外，12个月时，血管内取栓组有66%的患者死亡或依赖（mRS 4–6），而内科治疗组的这一比例为78%（调整后的OR=0.50, 95% CI: 0.28–0.899; P=0.018）。

12个月时的总体生存率（安全性人群）

患者报告的结局：

在12个月时，血管内取栓组患者的生活质量评分显著高于内科治疗组，EQ-5D指数中位数分别为0.7（IQR: 0.4–0.9）和0.4（IQR: 0.2–0.7）；P=0.0024，EQ-5D视觉模拟量表评分中位数分别为50（IQR: 35–70）和30（IQR: 5–60）；P=0.012。此外，血管内取栓组在PROMIS-10体能健康得分上也优于内科治疗组（中位T评分分别为39.8 [IQR: 37.4–50.8]和37.4 [IQR: 32.4–44.9]; P=0.032）。然而，两组在PROMIS-10心理健康评分上的差异并不显著。

总结

在TENSION试验的12个月随访中，发现与单纯药物治疗相比，结合内科治疗的血管内取栓术在大面积脑梗死患者中的功能预后、生活质量以及总体生存率均有显著改善。这些改善在随访的12个月内得以持续，尤其是在功能独立性、生活自理能力以及降低死亡或完全依赖他人的比例上，均显示出血管内取栓术的优势。此外，患者自我报告的健康状态也表明，血管内取栓术组在移动能力、日常活动、身体疼痛、疲劳等方面的生活质量显著优于仅接受药物治疗的患者。然而，研究结果也显示，即使在接受血管内取栓术的患者中，完全独立生活的比例仍然较低。

总之，该研究为临床医生提供了证据支持，提示即便在严重脑卒中患者中，血管内取栓术仍可带来长期获益。

参考文献：

Thomalla G, Fiehler J, Subtil F, et al. Endovascular thrombectomy for acute ischaemic stroke with established large infarct (TENSION): 12-month outcomes of a multicentre, open-label, randomised trial. Lancet Neurol. 2024 Jul 26:S1474-4422(24)00278-3. doi: 10.1016/S1474-4422(24)00278-3.