低病毒血症≠耐药，乙肝患者要重视这一指标 | 爱肝日

3月18日是“全国爱肝日”，今年的主题是“全民参与、主动筛查、规范诊疗、治愈肝炎”，旨在号召大家积极行动，做好肝炎防治工作。

肝脏是人体最大的消化器官，也是人体的“解毒器”，正是有了它，我们才能正常饮食、健康生活。

然而，随着加班熬夜、饮食无度成为一种生活常态，我们的肝脏负担也日益加重，很容易导致肝硬化、肝癌的发生。

春天是养肝护肝的“黄金期”。对于肝病患者来说，不仅要做好饮食调养，还要按时复查，密切关注肝脏健康情况。

值此之际，方舟健客推出《春三月，养肝季！一起呵护小心肝》特别策划，邀请10位感染科专家，帮大家解决养肝护肝，肝炎防治等问题。

2019年的《中国慢性乙型肝炎防治指南》指出，慢性乙型肝炎的治疗目标是，最大限度地抑制乙型肝炎病毒的复制，减轻肝细胞炎性坏死以及肝脏纤维组织增生，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、肝细胞癌（HCC）等其他并发症的发生。

疗效的主要判断指标是HBV-DNA。建议患者要定期复查，每三个月查一次HBV-DNA。启动抗病毒治疗以后，HBV-DNA肯定是越来越低的，一般来说，半年左右HBV-DNA就会降低到检测不出的水平，就表明乙肝病毒不复制，传染性不强。

临床上发现，因为乙型肝炎主要是由病毒造成的，乙型肝炎造成的肝硬化、肝癌，实际上也是由病毒造成的。所以，如果我们能长期抑制病毒，HBV-DNA的水平越低，那么发生肝硬化、肝癌的概率也就越低。

但是，以前对于HBV-DNA的检测试剂不够灵敏，检测下限通常是1000cps/ml，当患者服用抗病毒药物后，HBV-DNA水平低于1000，就普遍认为治疗效果良好了。

现在随着技术的发展，出现了灵敏度和精确度更高的定量检测试剂，检测灵敏度可以达到100以下的水平。这意味着血液中的病毒载量有望降得更低，有助于抗病毒治疗优化。

也就是说，如今我们可以检测出低于1000，甚至低于100cps/ml的病毒载量。但在治疗过程中，有的患者时而检测得出，时而检测不出，就会感到疑惑：这种情况该怎么办呢？

临床上将这种情况称为低病毒血症，即HBV-DNA持续或间歇性地大于检测下限，但小于2000IU/mL，也就是小于10的4次方cps/ml。

出现低病毒血症，就说明患者未能完全发生病毒学应答，体内的乙型肝炎病毒还没有被完全清除，仍会导致肝损伤和肝纤维化。

有数据显示，20%~37%的慢性乙型肝炎会出现低病毒血症。常常有患者来咨询：我是不是出现耐药了？为什么病毒量总是在低复制？

其实，低病毒并不是耐药，而是病毒应答不佳，在临床上是较为常见的。

耐药指的是，患者服药过后，HBV-DNA的量刚开始是下降的，过段时间又上升了，反弹到原来的水平，甚至更高的水平，就说明患者对正在使用的药物产生了耐药，需要更换其他药物进行治疗。

早期的抗病毒药物往往易出现耐药情况，现在临床上更多是使用一些具有高耐药基因屏障地药物，发生耐药的概率比较低。

那么低病毒血症到底有什么危害？

虽然患者体内的病毒量已经很少了，危害性比高病毒载量小得多，但是也存在部分患者病情会进展至肝硬化或肝癌。

之所以出现这种情况，很可能是服用抗病毒药物后，病毒并没有得到抑制，而肝脏是一个沉默的器官，多数人并没有明显症状，直到发生了肝硬化、肝癌。虽然低病毒血症的肝硬化、肝癌发生率比耐药情况的低，但比病毒完全抑制要高得多。

最新的研究发现，低病毒血症患者三年的肝癌发生率约为6.2%，五年的肝癌发生率约为14.3%，数值都是高于已经持续病毒学应答的患者。

对于第一次抗病毒治疗没有形成完全免疫应答的患者，低病毒血症还可能影响后续对药物的耐药性，更容易产生耐药反应，进而影响应答的形成。所以，如果不及时处理低病毒血症，会对患者造成损害，有出现肝硬化、肝癌的风险。 

那我们如何去预防低病毒血症呢？

根据最新的《中国慢性乙型肝炎防治指南》，按照“强效低耐药”原则优先推荐了一线核苷（酸）类似物，比如富马酸替诺福韦酯（TDF）和丙酚替诺福韦（TAF）。对于初治患者，临床会选用高耐药基因屏障的药物。