阻断病例分享｜怎么做，能确保成功阻断？

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暴露后预防能够有效降低HIV感染风险。

随着艾滋病防治领域的技术不断进步，以抗反转录病毒药物为核心的生物医学干预措施逐步发展和完善。HIV暴露后预防（又称作“事后阻断”，PEP）就是一种利用抗反转录病毒药物阻断艾滋病病毒（HIV）暴露后传播的生物医学干预措施，是艾滋病综合干预策略的重要组成部分。PEP为处于HIV高暴露风险的人群提供了紧急阻断的机会，有助于减少艾滋病感染和传播。 那在PEP临床实施过程中有哪些需要注意的关键点？如何确保阻断成功率？来自首都医科大学附属北京佑安医院的王茜医师为我们分享了一个典型的PEP案例，看看能给临床上的PEP工作带怎样的新启发？

案例回顾

▌基本情况

男性，27岁；

发生男男无套肛交行为30小时，要求行HIV阻断治疗来院。

▌PEP适用性评估

1、暴露时间评估：72小时内

2、暴露风险评估：

暴露源分析：对方系同性HIV感染者，已口服抗病毒药物接受治疗，性接触前6个月查HIV-VL TND，但近6个月是否检测以及用药依从性尚未知晓

行为风险评估：无保护肛交，求询者为被插入方，过程中有出血

结合以上结果，判定存在HIV暴露风险，决定启动PEP

▌PEP启动

1、签署科研入组知情同意书（求询者参与我院孙丽君主任牵头的暴露后预防相关研究，符合受试者条件，接受并签署知情同意书，随访共6个月）。

2、实验室检测：

血尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、HIV抗体、梅毒、乙肝、丙肝

检测结果判断标准如下：

① HIV抗体（-）、检测结果合格，继续使用原方案② HIV抗体（-）、检测结果不合格，调整治疗方案③ HIV抗体（+），不建议PEP，行确证试验后转入抗病毒治疗

该病例符合第一条情况

排除HIV急性感染期：近一个月内无发热、疲劳、肌痛、皮疹、头痛等急性期症状。

3、用药方案：

比克恩丙诺片（BIC/FTC/TAF）

每日服用一次，每次服用一片，连续服用28天

4、PEP随访：

从受试者随访数据中可看到，受试者使用BIC/FTC/TAF进行PEP，肝功能、血脂无明显影响（图1），受试者的血糖及电解质也未见明显影响（图2）；从随访24周的PEP实验室检测表中显示（表1），受试者HIV阻断成功。

 图1：受试者在进行PEP后，肝肾等相关指标的变化情况

图2：受试者在进行PEP后，血糖及电解质变化情况

表1：PEP实验室检测结果

案例总结

《中国艾滋病诊疗指南（2021年版）》对PEP的定义为[1]：尚未感染HIV的人群，在暴露于高感染风险后，如与HIV感染者或者感染状态不明者发生明确的体液交换行为，尽早（不超过72h）服用特定的抗HIV药物，降低HIV感染风险的生物学方法。

本案例中，PEP的关键在于尽早启动（最好在24h内，不超过72h）、连续服药（28天）、规范用药（完整三联抗病毒方案），简单、安全、耐受性良好且具成本效益的复方单片制剂是PEP的优选方案。BIC/FTC/TAF是强效骨干药物（FTC/TAF）与创新整合酶抑制剂（BIC）组成的完整抗病毒三联单片制剂，是《中国艾滋病诊疗指南（2021年版）》推荐的唯一的单片阻断方案。

病例医生谈体会

病例医生：王茜

首都医科大学附属北京佑安医院性病艾滋病门诊主治医师，医学硕士

中华中医药学会防治艾滋病分会  青年委员

Q:暴露后阻断沟通中，有哪些需要注意的问题？

1、要反复强调每日按时服药的重要性，避免漏服、延迟服用，阻断成功与否和服药依从性密切相关。

2、告知避免与钙片、复合维生素等含金属阳离子药物同服，避免这些药物影响阻断效果。

3、叮嘱避免再次发生高危行为，强调正确使用安全套的必要性，或建议转为暴露前预防（PrEP）。

4、若患者同时合并乙肝，告知阻断28天结束时及时到肝病科就诊，避免发生乙肝病毒反弹。

Q:作为临床医生，开展药物预防工作的体会有哪些？

以前我科有很多医生因HIV职业暴露也服用过阻断药物，那时候一天服用两次，一共6片药，头晕、恶心、腹泻等不良反应很重，工作和生活很受影响。近些年，我科每年都有大量咨询阻断的求询者，但随着阻断药物不断的更新换代，药物服用越来越简便、副作用越来越小、阻断成功率也越来越高，患者获益很大，也深深的感觉到现在的患者很幸福。在此，作为临床医生我们也呼吁，对于已婚人士建议大家对伴侣忠诚、洁身自好；对于未婚青年，要学会自我保护，在性伴侣感染情况不明的前提下，学会正确使用安全套，拒绝乱交、群交。如果不小心发生了高危性行为，要时刻谨记72小时内还可以口服“后悔药”。

专家点评

点评专家：李在村

首都医科大学附属北京佑安医院感染中心主任医师

首都医科大学传染病学系副教授

硕士研究生导师

中华医学会热带病与寄生虫病分会艾滋病学组委员

中国性艾协会学术委员会预防母婴传播与女性关爱学组成员

北京市艾滋病抗病毒治疗专家组成员

暴露后预防用药是发生艾滋病高危行为后的有效补救措施[2]，总体上可以降低感染HIV风险90%以上。暴露后预防强调尽早用药，越早越好，超过72小时就没有预防作用了。动物研究发现，24小时内用药、用满4周阻断药的，可以完全阻断成功。如果发生了高危行为，一定要及时去当地传染病医院或者综合医院感染科就诊，或者当地疾控中心咨询暴露后预防事宜。北京佑安医院在全国率先成立了艾滋病暴露后预防门诊，白天在艾滋病门诊、晚上在急诊科都可以就诊，进行暴露后预防评估及用药。节假日如遇艾滋病门诊停诊，可以去急诊科。

国内暴露后预防用药和国际上已经接轨，首选包含整合酶抑制剂的组合，抗病毒效果好，不良反应非常小。完成4周用药对于成功阻断至关重要，所以，服药依从性很关键。比克恩丙诺片（BIC/FTC/TAF）是包含新一代整合酶抑制剂比克替拉韦（BIC）的三合一药片，每日仅需要服用一片，服用方便、抗病毒效果强、副反应非常小，非常适合作为暴露后预防用药。国际国内指南也已经推荐该药用于HIV暴露后预防。

参考文献：

[1]中华医学会感染病学分会艾滋病丙型肝炎学组，中国疾病预防控制中心. 中国艾滋病诊疗指南（2021年版）. 中国艾滋病性病. 2021; 27(11): 1182-1201.

[2]中国疾病预防控制中心，性病艾滋病预防控制中心. 艾滋病病毒暴露后预防技术指南(试用). 2020.

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