过敏性鼻炎专题丨过敏性鼻炎治疗的三部曲“脱离、脱敏、脱症”

1.过敏性鼻炎（Allergic Rhinitis, AR）的全球发病率日益增高，严重影响患者生活质量。

2. 总的来说，AR 的发生需要具备三个必要因素:

(1) 特异性体质的患者；

(2) 明确的过敏原；

(3) 患者的鼻黏膜必须与过敏原多次接触后才会产生大量的炎性介质（组胺、白三烯、前列腺素等）从而激发出鼻痒、喷嚏、流涕和鼻塞等典型AR 症状

3. 目前的治疗手段仍然有限。我们将现有的治疗方法总结成三大类，即“三部曲”，按照治疗的难易程度分成脱离过敏原、脱敏治疗、药物脱离症状，简称“脱离、脱敏、脱症”。

4. “弹”好这个“三部曲”，是鼻科医生有效控制AR提高患者生活质量的关键所在。

第一部曲 ——“脱离”

“脱离”，即从源头上，远离过敏的病因（过敏原），使得鼻炎不治而愈。

1.1 季节性AR

季节性AR主要由季节性的花粉导致，北方地区比较常见，而花粉传播具有明显的地域性，因此花粉季节如果AR 患者能够暂时脱离这个花粉环境，那么AR会因为切断了过敏原这一要素而不会发生，因此不用治疗症状就消失了，这是所有治疗方式中的最佳疗法。

1.2 常年性AR

在温暖、潮湿和低海拔的地区又是另一个情况：

 笔者总结了广州地区AR患者过敏原谱的情况以及10 年的变化趋势，研究发现AR 患者螨虫阳性率高达89.1%，高居榜首，且10 年波动不大。

 但值得注意的是广州地区宠物皮毛过敏的患者在10 年间增加了2倍。研究发现随着中国生活水平的提高，城市化生活方式的普及，10 年来大城市宠物饲养量增加了9倍，因此带来的后果就是宠物皮毛过敏的患者增加了2倍。

那么对于尘螨引起的常年性AR进行“季节性移民”有效吗？

答案是肯定的，尘螨主要生活在温暖、潮湿和低海拔地区，随季节会出现繁殖的高峰期和低谷期，这类患者一年四季中存在AR发作的高峰季节，因此，在尘螨高峰季节进行适当的“季节性移民”同样可以取得一定疗效。

对于尘螨导致的常年性AR患者，我们建议多走出钢筋水泥的大城市，多接触大自然，这也是治疗的一部分，远离过敏原，则脱离过敏。

第二部曲 ——“脱敏”

2.1定义：“脱敏”，即特异性免疫治疗（Specific Immunotherapy，SIT），是应用敏感的过敏原，重塑AR 患者免疫平衡，达到长期缓解的疗法。

2.2 为什么需要SIT

2006 年《N Eng Med J》发表一篇文章，作者采用随机、双盲、安慰剂平行对照的研究方法，对285 名学龄前变应性哮喘儿童进行了为期36个月的临床观察，试验组（143 例）和对照组（142 例）分别吸入糖皮质激素和安慰剂。研究结果发现，在2年治疗期的最后2个月中，治疗组的无症状日比例为96%，安慰剂组是89%。停止治疗后1年观察期的最后2个月中，治疗组的无症状日比例下降至84%，安慰剂组为87%。  

    这说明了药物对症治疗在停止以后并不能长期改变疾病的进程，疗效无法持续，即不能改变哮喘症状的发展及继续改善肺功能。

 2.3 SIT既是一种治疗手段，还是一种干预手段

首先，SIT 是一种有效的治疗手段：

❆可以从整体上重塑患者的免疫系统趋于平衡；

❆是唯一可能改变疾病自然病程的治疗措施（对因治疗）；

❆能够减少/停用对症用药；

❆能够明显减轻甚至完全缓解症状改变患者的生活质量。

另外，SIT 还是一种预防手段：

☞中国儿童过敏进行曲

总的来说SIT作为一种预防手段：

❆可以预防疾病复发，且具有长期疗效

❆可以预防疾病加重（如AR 发展成为哮喘）；

❆可以预防新的过敏形成；

❆可以总体降低家庭和社会负担。

当然不是要求每个患者都必须进行免疫治疗，因为适应证的选择，经济成本和时间成本等各方的考量与平衡也是非常重要的。

 2.4 中国 SIT 临床应用

a) 目前，国内只有皮下和舌下免疫治疗两种方法

b) 虽然SIT 需要患者付出较大的时间成本和经济成本，有效率也不是100%，但是它代表未来治疗的发展方向

c) 对于宠物过敏我们非常棘手。

❆ 首先一旦饲养动物，因为与动物日久生情将难于割舍；

❆ 其次就是国内尚未有针对宠物皮毛脱敏的制剂因此不能进行免疫治疗；

我们呼吁相关部门应该尽快研制或者引进宠物皮毛脱敏制剂对此类患者进行脱敏治疗，使得可爱的宠物重新回到孩子们的怀抱。

第三部曲是“脱症”

  3.1 定义

“脱症”即对症治疗，指从症状上，合理使用对症的药物，达到最大限度缓解鼻炎症状的治疗方式。

  3.2 AR 药物治疗

a)  患者观念

目前，随着人们生活水平的提高，患者对用药的安全性提升到与疗效同等重要的地位，因此医生在日常工作中平衡药物的疗效和安全性显得非常重要

b)  疗效欠佳

目前研究发现，即使采用最佳的药物治疗方案，仍然有部分患者疗效欠佳。

可能的问题

❆ 可能是激素不敏感

❆ 药物不能全面覆盖主要炎症介质有关

解决方法：全面抗炎实为上策

炎症因子不容小视迟发相中半胱氨酸白三烯则是主要炎症介质，对鼻塞等症状起到重要作用。对AR 的主要炎症介质进行全面的“拦截”是缓解鼻炎所有症状的关键所在。然而，目前的药物均难于达到这一点，即使是抗炎效果最强的鼻用激素也存在“漏洞”，比如鼻用激素对半胱氨酸白三烯的拮抗效果就存在不足。因此，对于中-重度AR 鼻炎患者往往需要联合用药才能取得良好的效果：

一般采用鼻用激素对鼻黏膜产生的重要炎症介质进行全面撒网拦截

另外联合抗组胺和抗白三烯等药物进行重点炎症介质的“拦截”和弥补“漏洞”。这种局部与全身系统的联合用药疗法称为“全面撒网、重点击破、弥补漏洞”，从而达到AR 最佳的治疗效果。

c)对于药物治疗，我们必须两个关注问题

第一是“同一气道、同一类疾病”的问题；

过敏性鼻炎、变应性结膜炎和变应性哮喘是同一类疾病，经常会同时存在；

因此为了疗效更加显著，往往需要局部用药和全身系统性用药结合才能起得良好的疗效。

第二就是“最轻炎症持续状态”的问题。

AR“最轻炎症持续状态”是指：当无症状期，AR 患者鼻黏膜的炎症处于阈值之下，虽然没有症状但炎症是持续存在的、不稳定的。

因此我们在治疗时必须考虑上述问题，比如用药时间必须足够长，不能因为没有症状而不规范用药或者停药。

d) 2015中国AR指南一线用药

临床如战场，药物如同医生手中的“武器”，我们必须对手中“武器”的性能了如指掌，这样才能够达到治疗的“快、准、强”，最新指南指出AR 治疗的一线用药主要有如下4 种：

我们必须全面了解上述药物的性能，针对不同患者进行个性化的治疗，这样才能取得更高的治疗满意度。

总结

总之，AR 发病率高，根治仍然棘手，每个医生如果都能弹好AR 治疗的“三部曲”——“脱离、脱敏、脱症”。那么对于控制鼻炎，远离哮喘将起到非常重要的促进作用。