心力衰竭中的抗心律失常治疗：综合管理策略

心力衰竭（HF）是一种临床综合征，由心脏结构和/或功能障碍引起，导致静息或运动时心排血量不足或心腔内压升高。心力衰竭患者常伴有心律失常，这些心律失常与较高的死亡率和发病率相关。因此，优化抗心律失常治疗对改善心力衰竭患者的预后至关重要。本文综述了心力衰竭患者中房性和室性心律失常的当前治疗方法。

一、心力衰竭与心律失常的流行病学

全球约有6430万人患有HF，而房颤（AF）作为HF中常见的心律失常，全球约有6000万病例。HF与房颤之间存在双向关系，两者共享多种风险因素，如动脉高血压、糖尿病和年龄增长。此外，HF患者中室性心律失常（VA）的发生率高，且与心源性猝死（SCD）风险增加有关。

二、心力衰竭患者的室上性心律失常

1.心衰患者中的房颤

在HF患者中，AF与死亡率增加和心血管事件风险上升相关。治疗AF旨在缓解症状、阻止HF和AF的进展，并改善预后。治疗策略包括心率控制，主要使用β阻滞剂（BB）和洋地黄；节律控制，首选药物为胺碘酮；以及在症状控制不佳时考虑导管消融。此外，指南指导下的药物治疗（GDMT）对于改善HF结果和可能影响AF风险也至关重要。

2.房颤的管理

HF患者中房颤的治疗包括识别和治疗AF的可能原因，如甲状腺功能亢进、感染和未控制的高血压。推荐使用指南指导下的药物治疗，包括BB和洋地黄进行心率控制，以及胺碘酮作为药物节律控制的首选。对于房颤患者在疾病早期阶段，应采用系统性节律控制治疗，包括导管消融，可显著改善心血管预后。

（1）心率控制：AF的心率控制是所有AF患者管理的重要组成部分。首选使用BB，尤其在射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）和射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF）患者中。如果BB治疗后心室率仍高或存在禁忌症、不耐受，应使用洋地黄。对于单一药物治疗未能达到目标心率的情况，可联合使用BB和洋地黄。目前，房颤患者的最佳目标静息心率尚不清楚。而宽松的心率控制（目标静息心率<110次/分钟）被认为是可接受的方法，因为RACE II试验和RACE与AFFIRM试验的综合分析未显示宽松与严格心率控制策略在结果上的差异。

（2）节律控制：AF的节律控制是HF患者治疗的重要组成部分，旨在控制症状并提升生活质量。节律控制策略与心率控制策略的选择需考虑多种因素，包括合并症如动脉高血压、阻塞性睡眠呼吸暂停、左心房扩大和交感神经活性增加，这些因素可能影响窦性心律的恢复。

药物治疗方面，胺碘酮是HFrEF患者的首选药物，而射血分数保留（HFpEF）患者可使用胺碘酮、多非利特或索他洛尔。长期药物治疗需持续评估致心律失常风险及器官毒性，并定期检查AF负荷。

近期临床试验支持节律控制策略，如EAST-AFNET 4试验显示早期节律控制治疗能显著降低心血管死亡、中风或因HF加重住院的风险。CASTLE-AF试验结果表明，导管消融治疗与药物治疗相比，能显著降低死亡或HF住院的复合终点发生率。CAMERA-MRI试验显示，导管消融能显著改善特发性心肌病患者的左心室射血分数（LVEF）。

ESC-AF指南推荐，在高度可能存在心动过速诱导性心肌病的情况下，将导管消融作为一线治疗（I类推荐），并在选定的HFrEF患者中改善生存率和减少HF住院治疗（IIa类推荐）。在抗心律失常药物（AAD）治疗失败后，对于阵发性和持续性AF，导管消融是I类推荐的治疗选择。患者选择应考虑NYHA心功能分级、是否为非缺血性心肌病、左心室瘢痕情况以及AF的持续时间。

（3）房室结消融和起搏/心脏再同步治疗（CRT）：在HF患者中，药物治疗心室率控制可能面临挑战。系统性回顾显示，房室结消融联合CRT能显著降低全因死亡率和心血管死亡率，并改善NYHA心功能分级。因此，在追求心率控制策略时，房室结消融和CRT植入可能是首选。

3.其他类型的室上性心律失常

HF患者可能会发展出在健康人群中也可见到的阵发性室上性心律失常，如房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速或局灶性房性心动过速。这些心律失常可能引起或加重心律失常诱导性或心律失常加重性心肌病。通常，这些心律失常的治疗与非HF患者相似，主要目标是通过AAD和/或导管消融消除心动过速。因此，对于已知导管消融成功率高的心律失常，HF患者进行导管消融的门槛应该更低。

三、心力衰竭中的室性心律失常

1.室性心律失常与心源性猝死

HF患者中室性心律失常（VA）是心源性猝死（SCD）的常见原因。尽管使用GDMT可降低SCD风险，但SCD仍是HF患者死亡的主要原因。因此，HF患者中VA的最佳治疗包括一级和二级预防性植入型心律转复除颤器（ICD）治疗，以及药物治疗和介入治疗VA。

（1）药物治疗：HF患者的药物治疗是抗心律失常治疗的基础，旨在防止心肌病的进展。推荐使用包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACE-I）、血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、BB、醛固酮拮抗剂（MRA）和钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2-I）在内的药物。尽管缺乏针对HFmrEF和HFpEF患者的前瞻性随机对照试验，但强调了利尿剂和SGLT2-I的使用。关于BB、MRA和ARNI，多项研究显示其可降低SCD的相对风险。除了BB，没有其他AAD被证明能降低全因死亡率。然而，AAD是HF患者VA管理的重要组成部分，尤其是对于有症状的患者。胺碘酮是最常用的AAD，因为它在临床试验中显示出对死亡率的中性效果，并在HF患者中表现出低致心律失常潜力。

（2）器械治疗：ICD治疗对于二级预防SCD至关重要，适用于有心脏骤停史或血流动力学显著的持续性室性心律失常患者。对于一级预防，多项随机对照试验支持在LVEF≤35%的HF患者中使用ICD，显示了显著的死亡率降低。ESC指南强烈推荐对症状性HFrEF患者，NYHA功能阶级II-III且LVEF≤35%进行ICD治疗。考虑到左束支传导阻滞QRS波形态和QRS持续时间≥150ms的患者，CRT可减少HF患者的发病率和死亡率。因此，对于符合ICD治疗指征的选定HFrEF患者，可考虑CRT-ICD而非传统ICD治疗。

根据当前ESC HF和VA/SCD指南，对稳定型冠状动脉疾病和非缺血性扩张型心肌病患者进行初级预防性ICD治疗的建议综述ESC指南建议；a LVEF，左心室射血分数；b nsVT，非持续性室性心动过速；c纽约心脏协会NYHA；d OMT，最佳药物治疗；e VA，室性心律失常；f室性心动过速

（3）导管消融：导管消融是HF患者VA治疗的重要组成部分。ICD治疗虽可降低SCD风险，但并不能预防室性心动过速（VT）。因此，许多HF患者可能会经历有症状的VA和ICD电击。VANISH试验显示，与加强药物治疗相比，消融组在死亡、VT风暴或适当ICD治疗的复合终点上有显著降低。然而，VT消融的最佳时机尚不明确，且关于导管消融可能带来的预后益处的数据较少。最近的RCTs支持在首次适当ICD电击后更早地考虑VT消融。PAUSE-SCD试验报告称，在ICD植入时进行的早期消融减少了缺血性和非缺血性心肌病患者VT复发、心血管住院和死亡的复合终点。尽管如此，导管消融在非缺血性心肌病（NICM）患者中的作用仍需进一步的随机对照试验来明确。

2.室性早搏和室性早搏加重心肌病

室性早搏（PVCs）是最常见的室性心律失常，在HF患者中较为普遍。频繁的PVCs可能导致左室收缩功能障碍，称为PVC诱发或PVC加重心肌病。治疗目标是完全抑制PVCs，以期恢复正常的LVEF。导管消融是PVC诱发的心肌病的一线治疗，成功率为75-90%。对于无法进行或成功的导管消融，AAD是替代选择。如果怀疑PVC诱发的心肌病且左室功能仅有轻度受损，可以使用氟卡尼，除了BB和胺碘酮外。

结论

HF中的心律失常管理需要一个系统性的、多模式的方法，以GDMT为基础，整合药物治疗、介入治疗和装置治疗。对于房颤，早期节律控制，包括导管消融，是治疗的重要组成部分。对于室性心律失常，ICD治疗在预防SCD中至关重要。尽管AAD在减少HF患者死亡率方面未显示出积极效果，但它们在治疗频繁和有症状的VA患者中作为辅助治疗是重要的。胺碘酮通常是首选的AAD，因为它在临床试验中显示出对死亡率的影响优势，并具有较低的致心律失常潜力。

推荐用于心力衰竭患者最佳抗心律失常治疗的判断示意图

参考文献

【1】Könemann H,Güler-Eren S,Ellermann C,Frommeyer G,Eckardt L.Antiarrhythmic Treatment in Heart Failure.Curr Heart Fail Rep.2024;21(1):22-32.doi:10.1007/s11897-023-00642-w