子宫内膜异位症专家共识

子宫内膜异位症(内异症)是常见的慢性妇科疾病，育龄期妇女的发病率为5%~10%，以疼痛、不孕和盆腔包块为其主要的临床表现。内异症按临床病理特征分为腹膜型(表浅型)、卵巢型、深部浸润型(deep infiltrating endometriosis，DIE)和其他部位内异症4种类型。卵巢型内异症又称卵巢子宫内膜异位囊肿，是内异症最常见的类型，占比为17%~44%。

内异症威胁女性的生殖健康，降低患者的生育力，导致不孕症，内异症导致的不孕症称为内异症相关不孕(endometriosis associated infertility)。内异症相关不孕的原因和机制较为复杂，主要包括盆腔解剖结构的变化、卵巢功能下降、炎症因素所致的盆腔环境异常以及子宫内膜容受性下降等方面。

女性生育力是指女性能够产生卵母细胞及卵母细胞受精并孕育胎儿的能力。内异症疾病本身及其治疗过程均可影响患者的卵巢储备功能，降低患者的生育力。内异症对卵巢储备功能的损害是进行性的，随着疾病进展可导致不孕或卵巢功能下降、甚至卵巢功能衰竭。而卵巢子宫内膜异位囊肿的手术有加重卵巢功能损伤的风险，尤其是双侧卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术。因此，内异症的治疗策略和手术操作过程中要始终具有保护患者生育力的意识，尤其是对病情严重的内异症患者或复发的卵巢子宫内膜异位囊肿患者，要高度重视患者的生育力保护(fertility protection)。由于内异症属于复杂的良性疾病，尽管国内外已有较多其诊疗的指南共识，但是针对内异症患者的生育力保护措施尚无指南或共识，须进一步规范与细化。同时，有关内异症患者的生育力保存(fertility preservation)的实施和获益也存在一定的争议。为此，特组织有关专家制定本共识，旨在从生育力保护角度，规范内异症的临床诊治思路，从而指导临床医师保护和保存内异症患者的生育力。

一、内异症患者的

生育力保护策略

内异症患者存在卵巢储备功能降低的风险，尤其是卵巢子宫内膜异位囊肿患者，一方面是疾病本身的病理生理所致，另一方面是手术干预造成的医源性损伤。手术是内异症常用的治疗方法之一，在手术剥除卵巢子宫内膜异位囊肿过程中，过度电凝止血、卵巢缝合操作不当等均会不同程度损伤卵巢组织，导致卵巢储备功能下降，甚至卵巢功能衰竭。因此，在内异症患者的诊治过程中，妇科医师应重视对患者卵巢功能的保护理念及措施，根据患者年龄、近远期生育愿望、病变范围、卵巢储备功能等情况综合评估，采取个体化的诊治方案，联合生殖科医师制定合理的诊疗策略，最大限度地保护患者目前和未来的生育力。基于内异症患者诊断年龄和婚育情况的差异，本共识针对不同年龄和生育需求患者制定不同的生育力保护策略。

(一)无生育需求内异症患者的生育力保护策略

1. 早期诊断、早期干预是保护生育力的基石：全球普遍存在内异症不同程度的诊断延迟，从症状首发到确诊内异症平均需要7.5年。诊断延迟可导致病情加重，不仅影响疾病治疗及预后，增加复发风险，也加剧内异症对育龄期妇女生育力的影响。已经证实，持续存在的异位病灶将损害患者的卵巢功能及其生殖功能，导致不孕症的发生。我国《子宫内膜异位症诊治指南(第三版)》明确指出，早期诊断内异症对实现临床及早干预和治疗极为重要。早期诊断内异症不仅要借助B超、腹腔镜、MRI等辅助检查，也要依靠临床(病史、查体)诊断，从而可以及早干预，尤其是青少年内异症患者，更应重视早期诊断、早期干预，并应强调长期管理理念，最大化保护其生育力。

2. 药物治疗是保护生育力的根本：临床一旦拟诊内异症，尤其是青少年患者，应尽早开启经验性药物治疗，以延缓疾病进展。治疗内异症的药物包括非甾体抗炎药(NSAID)、孕激素、复方口服避孕药(COC)、促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)等。内异症的治疗药物为卵巢抑制药物;通过药物控制内源性激素环境抑制异位内膜生长，可减轻异位病灶对卵巢的进一步损伤和破坏。药物治疗适合于目前无生育需求的内异症患者，以缓解疼痛、控制疾病发展。药物治疗的适应证为：(1)卵巢子宫内膜异位囊肿直径<4 cm;(2)有盆腔疼痛。药物治疗期间卵巢子宫内膜异位囊肿增大或疼痛症状无法缓解的情况下，应考虑手术治疗。由于内异症复发率高，对于手术后暂无生育需求的青春期和育龄期患者，或者处于生育间隔期的内异症患者，建议采取长期药物治疗直至有生育需求，尽可能降低疾病复发的风险。对于复发的内异症患者，首选药物治疗，在药物治疗无效时可考虑手术治疗。地诺孕素、COC等均为内异症长期药物治疗的最佳选择。

3. 手术中要最大化保护生育力：手术是内异症的主要治疗方法，目的是缩小或消除病灶，减轻或解除疼痛，改善或促进生育，减少或避免复发。手术适应证为：(1)卵巢子宫内膜异位囊肿直径≥4 cm;(2)合并不孕;(3)疼痛症状药物治疗无效者。手术切除内异症病灶尤其是DIE病灶，可有效缓解疼痛等相关症状。

卵巢储备功能与卵巢皮质内的卵泡、血管及神经密切相关，如果术中处理不当，如剥除卵巢囊肿过程中过度破坏邻近的卵巢组织，术中过度电凝止血导致卵巢供血受损，这些会对卵巢储备功能造成不良影响，甚至是不可逆的损害。数据表明，卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术后卵巢功能衰竭的发生率为2.4%~13.0%。因此，在决策手术前不仅要严格把握手术指征，术中还要规范手术操作，尽可能保护卵巢功能，在术前、术中和术后均要重视内异症患者的生育力保护问题。

(1)术前充分评估：内异症尤其是卵巢子宫内膜异位囊肿对卵巢功能有不利影响，因此，应进行术前评估，根据患者年龄、卵巢储备功能评估结果[抗苗勒管激素(AMH)和基础窦卵泡数(AFC)]、近远期生育要求、囊肿大小、临床症状、合并症(尤其是子宫腺肌病)等因素综合考虑，确定手术时机、手术方式及术后处理方案。手术最好由经过培训的内镜医师实施。对于双侧卵巢子宫内膜异位囊肿、复发的卵巢子宫内膜异位囊肿患者，建议在手术前由妇科医师与生殖科医师会诊讨论，决策手术时机的同时更应关注其生育力保护问题，最大限度保护患者的卵巢功能和生育力。

(2)术中注意事项：腹腔镜手术是内异症首选的治疗方式。手术切除异位病灶、分离盆腔粘连、重建解剖关系;对直肠子宫陷凹封闭者，建议在安全的前提下行手术开放，同时切除DIE病灶。卵巢子宫内膜异位囊肿由于囊壁粘连、层次不清，剥除囊肿时容易损伤卵巢皮质，电凝止血释放的热辐射也可能损伤卵巢功能，这些将导致实施卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术的患者术后AMH水平降低。因此，强调术中解剖层次清晰，减少正常卵巢组织的丢失，卵巢切口应避开卵巢门以免损伤卵巢血液供应，建议尽可能通过压迫或缝合的方法代替电凝止血，避免长时间大面积电凝卵巢床而造成卵巢功能的损伤。为此，应根据手术难度分级由具备相应手术资质及经验的医师实施手术，做到既要术中彻底剥除异位病灶，又能够最大限度保护卵巢功能。

(3)术后管理：由于内异症复发率高，术后应强调进行个体化管理。对于年轻、未婚或已婚暂时无生育要求者，需要进行长期药物治疗，根据病情采用GnRH-a治疗3~6个月后改用其他药物，或者术后直接应用孕激素(如地诺孕素)或COC，并进行定期复查、随访直至有生育需求。

坚持长期药物管理可明显降低内异症的复发率，缓解疼痛，起到保护内异症患者生育力的作用。