乙肝，什么时候开始抗病毒？

符合国内抗病毒指征、孕期阻断用抗病毒治疗，建议直接抗病毒。若不在以上范围，可在权衡利弊后参考预防式抗病毒。

一、国内最新抗病毒指征

新版指南放宽了抗病毒治疗适应证。目前世界卫生组织（WHO）提出，病毒性肝炎需要降低发病率和病死率，降低病死率就需要及早干预。

新版指南放宽的适应证：①对所有乙肝病毒DNA阳性、转氨酶升高的患者，排除其他原因导致的转氨酶升高，建议抗病毒治疗；②肝组织活检有明确肝组织坏死纤维化的患者及30岁以上、有肝硬化肝癌家族史、乙肝病毒DNA阳性、转氨酶正常的人群建议抗病毒治疗；③30岁以上，没有肝硬化肝癌家族史，转氨酶正常的人群，建议寻找证据治疗，所谓寻找证据治疗就是可进行无创肝纤维化检测评估或者肝组织学检测来决定是否治疗。

2.1 母婴阻断的抗病毒：孕28周，若乙肝DNA＞5次方，为降低母婴传播的风险，建议抗病毒治疗。（具体可参考文章《乙肝怀孕、哺乳期常见问题（3.2版）》）

2.2 诊断明确为肝硬化、肝癌；

2.3 因其他疾病需要使用免疫抑制剂，HBsAg阳性即需要抗病毒治疗。

三、预防式抗病毒治疗

预防式抗病毒治疗：为降低发生肝癌、肝硬化的风险，虽然，暂不符合国内抗病毒治疗指征而使用核苷类抗病毒药物。

依据如下：

1、高病毒复制相对于低病毒水平，发生肝硬化、肝癌的概率更高。并且，在没有发生肝硬化之前，若乙肝病毒量长期维持于小于20iu/ml，几乎不会得肝硬化。

2、目前对高病毒复制水平的免疫耐受期存在争议，现在一些研究认为，在免疫耐受期，肝脏仍有微小的炎症存在。

3、既往不提倡积极抗病毒，最重要的一个原因是：耐药。以前，拉米夫定、阿德福韦酯这类药物，有极高的耐药率。而目前，替诺福韦、TAF几乎没有耐药。恩替卡韦也是极低的耐药率。虽然，存在应答不佳的情况，但后三个药物，均可以降低病毒的复制。所以，耐药的问题已经不是阻碍更加积极的抗病毒的障碍。

4、目前海外部分指南，对于是否开始进行抗病毒。主要参考年龄（＞30岁或40岁），病毒量（＞1000IU/ml）作为启动抗病毒治疗的指征。

5、预防式，是预防肝硬化、肝癌、肝衰竭。乙肝并不可怕，我们最怕的是乙肝的三个并发症：肝硬化、肝癌、肝衰竭。但是，一旦进入肝硬化、肝癌阶段。人生就彻底进入另一个路径。所以，乙肝的治疗，最核心是预防肝硬化、肝癌的发生。那么，这种积极的抗病毒治疗的理念，就类似于买一份健康保险。

6、恩替卡韦、TAF长期服用，未见明确的副作用报道。

7、目前核苷类抗病毒药物价格，对于大部分家庭能承担长期使用。

梁韬医生的指征（仅供参考）：

1、已经生育、暂无生育打算；

2、年龄大于或接近30岁；

3、乙肝DNA＞1000IU/m、肝脏彩超提示有损害（排除脂肪肝的回声增粗、回声不均匀）；

4、能够接受长期用药潜在的副作用；

5、能接受至少3-5年，不能随意停药。

不在国内抗病毒治疗指征范围内，但符合以上条件，权衡利弊后，自愿承担风险后，可以考虑。