低水平病毒血症患者的治疗

1.抗病毒治疗越低越好

乙肝治疗目标：最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎症坏死及肝脏纤维组织增生，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、HCC和其他并发症的发生，改善患者生命质量，延长其生存时间。多项权威指南/共识推荐：抗病毒治疗，HBV DNA越低越好。

中国CHB患者应尽可能采用高敏方法检测HBV DNA，监测疾病进展，对于抗病毒治疗的患者，HBV DNA降得越低越好（<20 IU/mL），最大限度地长期抑制HBV复制，降低肝病进展和HCC风险，做到“应检尽检，应治尽治”。 2019年版指南强调了HBV DNA定量在实现CHB治疗目标中的价值，指出HBV DNA定量是抗病毒治疗适应证及疗效判断的重要指标。

2.低病毒血症的危害

（1）低水平病毒血症(LLV)促进肝纤维化进展

首都医科大学附属北京友谊医院贾继东、尤红教授团队在Clinical Gastroenterology and Hepatology上发表的一项研究，探讨了接受ETV治疗的慢性乙肝病毒(HBV)感染者肝纤维化进展的危险因素，发现抗病毒治疗中，持续低水平HBV-DNA仍会促进慢乙肝肝纤维化进展。研究发现， 慢乙肝患者治疗78周时HBV-DNA的高检出率与肝纤维化进展显著相关。 提示我们，低水平的残留HBV仍可能促进肝纤维化进展。 因此，应该密切监测慢乙肝患者的HBV-DNA水平。

（2）低水平病毒血症(LLV)的患者显著增加HCC风险

低水平病毒血症(LLV)的肝硬化患者，5年内发生HCC风险为23.4%。韩国一项回顾性队列研究总共纳入875例ETV单药治疗至少1年的CHB初治患者，随访中位时间4.5年，持续病毒学应答（HBV DNA<12 IU/mL，患者的累积HCC发生率显著低于低水平病毒血症。CHB患者接受抗病毒治疗，获得完全病毒学应答，可以显著降低疾病进展风险。

3.LLV患者优化治疗策略

慢乙肝患者抗病毒治疗的监测与随访:

血常规、肝脏生物化学指标、HBV DNA定量和HBV血清学标志物、肝脏硬度值测定等：每３～６个月检测１次；

腹部超声检查和甲胎蛋白等；

无肝硬化者：每６个月１次；

肝硬化者：每３个月１次；

必要时做增强CT或增强MRI以早期发现HCC；

采用TDF者，每６～１２个月检测１次血磷水平、肾功能，有条件者可监测肾小管早期损伤指标。

抗病毒治疗的患者应该每3-6个月监测以及时发现疾病进展。对于抗病毒治疗应答不佳者应该及时调整治疗方案。有研究发现，慢乙肝LLV患者换用丙酚替诺福韦片后，可提高其完全病毒学应答比例。