指南解读｜一文读懂2025 AGA乙肝病毒再激活指南：如何精准预防与治疗？

在我国乃至全球范围内，乙肝病毒（HBV）感染一直是一个严峻的公共卫生问题。而在临床治疗中常面临乙肝病毒再激活（HBVr）的困境，HBVr在免疫抑制人群中尤为突出，可能导致严重的肝脏疾病，甚至危及生命。

HBVr通常发生在乙肝表面抗原（HBsAg）阳性或乙肝核心抗体（抗HBc）阳性的患者身上，免疫抑制是主要诱因，可能由药物治疗（如多种免疫调节药物）或病理状态（如某些疾病导致的免疫功能低下）引起。

乙肝病毒在肝细胞中的复制靶点

HBV，乙肝病毒；NTCP，钠牛磺胆酸共转运多肽；rcDNA，松弛环状DNA；cccDNA，共价闭合环状DNA；NAs，（核苷）核苷酸类似物；pgRNA，前基因组RNA；CpAMs，核心蛋白组装调节剂

近期，美国胃肠病协会（AGA）发布了2025年版《AGA临床实践指南：高危人群乙肝病毒再激活的预防和治疗》，新版指南旨在更新2014年版指南，涵盖更多可能增加HBVr风险的因素，旨在为临床医生提供循证医学指导，帮助更好地管理HBVr风险，改善患者预后。本文就指南主要推荐意见，以及核心内容更新进行梳理解读。

影响HBVr风险的关键因素

免疫抑制药物与HBVr风险：

B细胞耗竭剂（如：利妥昔单抗）一直以来都与较高的HBVr风险相关。B细胞耗竭剂会破坏机体的免疫平衡，使得原本受抑制的乙肝病毒有机会重新活跃复制。

其他免疫抑制药物，如抗TNF药物、免疫检查点抑制剂（ICIs）、酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）等，也会因不同的作用机制影响HBVr的发生风险。例如，抗TNF药物在HBsAg阳性个体中的 HBVr基线风险较高，而在HBsAg阴性/抗HBc阳性个体中风险相对较低。

个体血清学状态的影响：血清学状态是影响HBVr风险的关键因素之一。

HBsAg阳性患者HBVr风险通常高于乙肝感染已恢复（HBsAg阴性、HBV-DNA 阴性且 抗HBc阳性）的患者。这是因为HBsAg阳性意味着体内存在乙肝病毒的活跃复制，而乙肝感染已恢复的患者虽然体内有乙肝病毒感染的痕迹，但病毒复制通常处于相对静止状态。然而，在免疫抑制的情况下，即使是乙肝感染已恢复的患者，其HBVr风险也会增加。

不同疾病群体中的HBVr发生率：在接受免疫抑制治疗的不同疾病群体中，HBVr的发生率也有所差异：

• 在血液系统恶性肿瘤患者中，由于常常使用多种免疫抑制药物进行治疗，HBVr的发生率相对较高。

• 在接受化疗的非霍奇金淋巴瘤患者中，若同时使用高剂量皮质类固醇和其他免疫抑制药物，HBVr的风险会显著增加。

• 在自身免疫性疾病和类风湿关节炎患者中，虽然免疫抑制治疗强度可能相对较低，但HBVr的风险仍然不容忽视。

分层管理，精准防控｜AGA对不同风险人群的推荐防治建议

高风险人群，积极抗病毒预防

高风险人群定义——HBVr基线风险预计大于10%，具体包括：

• 使用B细胞耗竭剂、抗TNF药物、蒽环类衍生物、TKIs、细胞因子/整合素抑制剂、CAR-T细胞疗法、抗IL6药物、JAK抑制剂等药物且HBsAg阳性的个体。

• HCV合并感染接受直接抗病毒药物（DAA）治疗且HBsAg阳性的个体。

• 接受经动脉化疗栓塞（TACE）治疗且HBsAg阳性的个体。

• 使用中等剂量（10-20m泼尼松或等效剂量）或高剂量（>20mg泼尼松或等效剂量）皮质类固醇治疗≥4 周且HBsAg阳性的个体。

推荐 1：对于乙肝病毒再激活高风险个体，美国胃肠病协会强烈推荐采用抗病毒预防措施，而非仅进行监测。（强烈推荐，中等确定性证据）

实施要点

• 推荐建议使用耐药屏障高的抗病毒药物，以减少耐药的发生风险。

• 抗病毒预防应在可能导致HBVr的药物使用前开始，并且应在停止使用这些风险药物后至少继续6个月（对于B细胞耗竭剂，停药后抗病毒预防应持续至少12个月；对于其他药物，停药后应持续至少6个月）。 

中风险人群，权衡利弊选择方案

中等风险人群—— HBVr基线风险预计1%-10%，具体包括：

• 使用蒽环类衍生物、ICIs、TKIs、细胞因子/整合素抑制剂、CAR-T细胞疗法、抗IL6药物、JAK抑制剂等药物且HBsAg阴性/抗HBc阳性的个体。

• 使用中等剂量（10-20mg泼尼松或等效剂量）或高剂量（>20mg泼尼松或等效剂量）皮质类固醇治疗≥4周且HBsAg阴性/抗HBc阳性的个体。

• 使用低剂量（<10mg泼尼松或等效剂量）皮质类固醇治疗≥4周且HBsAg阳性/抗HBc阳性的个体。

• 接受TACE治疗且HBsAg阴性/抗HBc阳性的个体。 

推荐 2：对于中等风险的HBVr个体，AGA建议使用抗病毒预防治疗，但也认可可根据患者情况选择监测。（有条件推荐，中等确定性证据）

实施要点：

• 该推荐假设使用的是抗药性屏障较高的抗病毒药物。

• 如果患者更重视避免长期使用抗病毒治疗以及相关成本，并且对于避免小风险的HBVr复发（尤其是对于HBsAg阴性者）不那么看重，且能够合理选择进行长期监测的可能性，患者可以选择主动监测而不是抗病毒预防治疗。监测应每1到3个月进行一次，且除了评估丙氨酸氨基转移酶（ALT）外，还必须评估乙型肝炎病毒载量。

低风险人群，监测为主，按需治疗

低风险人群——HBVr基线风险预计小于1%，具体包括：

• 使用甲氨蝶呤、6-巯基嘌呤（6-MP）、硫唑嘌呤等药物且HBsAg阳性或阴性/抗HBc阳性的个体。

• 接受关节内类固醇注射、使用中等剂量（10-20mg泼尼松或等效剂量）或高剂量（>20mg泼尼松或等效剂量）皮质类固醇治疗<1周且HBsAg阳性或阴性/抗HBc阳性的个体。

• 使用低剂量（<10mg泼尼松或等效剂量）皮质类固醇治疗≥4周且HBsAg阴性的个体。

• 使用抗TNF药物、ICIs且HBsAg阴性/抗HBc阳性的个体。

• HCV合并感染接受DAA治疗且HBsAg阴性/抗HBc阳性的个体。

推荐 3：对于低风险的HBVr个体，AGA建议仅进行监测，而不常规使用抗病毒预防治疗。（有条件推荐，中等确定性证据）

实施考虑：

• 该推荐假设进行常规和充分的随访，确保持续的监测。

• 如果部分患者希望避免HBVr的低风险（特别是正在使用多种低风险免疫抑制药物的患者），同时不太在意抗病毒治疗的负担和费用，也可合理选择抗病毒治疗。

临床决策支持工具：HBVr。针对一线临床医生的风险分类总结及抗病毒预防治疗建议

缩写注释：TNF，肿瘤坏死因子；HCV，丙型肝炎病毒；DAA，直接抗病毒药物；IL-6，白细胞介-6；TKI，酪氨酸激酶抑制剂；TACE，经动脉化疗栓塞术

潜在风险人群，全面筛查不可少

推荐 4：对于有HBVr风险的个体，AGA建议进行乙型肝炎筛查。（强烈推荐，中等确定性证据）

实施要点：

• 通过筛查HBsAg、抗HBs和总抗HBc进行乙型肝炎筛查，不再需要根据HBVr的风险大小来分层筛查。

• 合理的做法是首先进行血清学标志物筛查（至少进行HBsAg、抗HBc的筛查），如果HBsAg和/或抗HBc结果为阳性，再进行病毒载量（HBV-DNA）检测 。

综上所述，AGA发布的这份HBVr防治指南为临床医生提供了全面、系统且具有针对性的指导。未来，随着医学研究的不断深入和临床经验的积累，相信HBVr的防治将会取得更好的效果，为广大患者带来更多的福祉。

参考文献：

1. Lee HW, Lee JS, Ahn SH. Hepatitis B Virus Cure: Targets and Future Therapies. Int J Mol Sci. 2020 Dec 28;22(1):213.

2. Ali FS, Nguyen MH, Hernaez R, et al. AGA Clinical Practice Guideline on the Prevention and Treatment of Hepatitis B Virus Reactivation in At-Risk Individuals. Gastroenterology. 2025 Feb;168(2):267-284.