指南解读｜燃眉之急！新版儿童流感指南为医生「划重点」 ——2024医生版《儿童流感诊疗及预防指南》解读

背 景

近期，流感疫情再次呈现出严重态势。儿童群体，由于其免疫系统尚未完全发育，易受到流感病毒的侵袭。儿童流感罹患率高于成年人，疾病负担重。造成许多地区的医院儿科科室爆满，流感的高发期使得各大医院的儿科资源承受着巨大的压力。流感不仅对儿童健康造成威胁，且容易引发严重并发症，增加了治疗的难度和复杂性。因此，如何快速、准确地诊断流感，合理制定治疗方案并落实防控措施，已成为当前亟待解决的医疗问题。

图源：微博热搜

近期，由中国医药教育协会儿科专业委员会等多个权威机构共同制定了《儿童流感诊疗及预防指南（2024医生版）》，该指南从临床实践的角度，系统地提出了流感流行特点、临床特征、诊断、治疗和预防等方面的具体措施，旨在提高我国儿童流感的诊疗水平，确保对流感的科学管理和有效控制，减少因流感引发的并发症和重症病例的发生。本文将重点对该指南中的检测及诊断、药物应用及预防的部分的进行解读，并对指南中的推荐意见进行归纳整理，旨在为广大医生提供科学、实用的参考依据，帮助提高儿童流感的诊疗效果。

2024版 Key Takeways

• 指南强调流感病毒的病原学检测中，核酸检测是流感确诊的首选方法

• 指南多次强调应在“48h”内启动抗病毒治疗，尤其是重症或有重症流感高危因素的患儿

• 指南指出药物治疗应选择NAIs（如奥司他韦、扎那米韦和帕拉米韦），５岁以上儿童还可选用RNA聚合酶抑制剂（如法匹拉韦和玛巴洛沙韦）

• 指南强调明确存在合并细菌感染征象时推荐早期经验性使用抗菌药物

流感病毒的病原学简介

流感是由流感病毒（influenza virus，IVF）感染引起的急性呼吸道疾病。IFV根据其核蛋白和基质蛋白的抗原性不同，分为甲型（infuenza A virus，IFA）、乙型（influenza B virus，IFB）、丙型（influenza C virus，FC）和丁型（influenza D virus，FD）。

IFA是最为常见且致病性最强的IFV。根据血凝素和神经氨酸酶抗原性差异，IFA可以分为不同的亚型。目前已发现18种HA亚型（H1~H18）和11 种NA亚型（N1~N11）。其中，H1N1和H3N2是目前引起人季节性流感的主要亚型。

图1：流感病毒粒子结构示意图

流感病毒的实验室&影像学检查

病原学检查　

病原学检查是确定流感诊断的依据，尤其是在非流感季节，主要包括抗原检测、血清学抗体检测、核酸检测、病毒分离培养等４类。不同检查方法的优势和局限性见表1。

表1：流感病毒检测方法及其优缺点

流感病毒的病原学推荐意见：

推荐意见1：免疫层析法抗原检测适用于各级医院门急诊儿童流感的初步实验室诊断（证据级别：1B）

推荐意见2：核酸检测是流感确诊的首选方法，有条件的医院可以直接进行实时荧光定量PCR核酸检测；快速核酸检测适用于各级医院门急诊流感的诊断（证据级别：1A）

推荐意见3：不推荐病毒分离用于流感的常规实验室诊断（证据级别：1A）

推荐意见4：不推荐单份血清流感特异性IgM抗体阳性作为现症流感的诊断指标（证据级别：1A）

胸部影像学检查

• 流感肺炎的影像学表现为肺内斑片状阴影、磨玻璃影、多叶段渗出性病灶

• 进展迅速者可发展为双肺弥漫的渗出性病灶或实变，重症患儿可见胸腔积液、气漏综合征等表现

• 合并肺气肿时，可见肺野透光度增高

胸部影像学检查推荐意见：

推荐意见５：流感患儿出现呼吸困难、持续高热不退或有其他提示肺部可能受累的表现时，或需对肺部感染治疗效果进行评估时，需要进行胸部影像学检查（证据级别：1A）

流感的诊断及鉴别诊断

诊断

• 流感样病例，是指在流感流行季节，病程10ｄ内出现以下表现：1) 发热，体温≥38℃；2) 伴有咳嗽和/或咽痛。

• 确诊流感病例，是指流感临床诊断病例。需具有以下１种或以上病原学检测结果阳性：1) IVF核酸检测阳性；2) IVF抗原检测阳性；3) IVF分离培养阳性；4) 急性期和恢复期双份血清IVF特异性IgG抗体水平呈4倍及以上升高。

• 重症病例，是指流感病例出现以下１项及以上情况者：1) 呼吸频率增快和/或呼吸困难；2) 神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；3) 持续高热3ｄ以上，伴有剧烈咳嗽、咯痰；4) 严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；5) 少尿或出现急性肾衰竭；6) 合并肺炎；7) 在不吸氧条件下脉搏血氧饱和度（SpO2）低于92%；8) 临床及血液学检查提示可能有噬血细胞综合征；9) 原有基础疾病明显加重；10) 需住院治疗的其他临床情况。

表2 ：儿童发生重症流感的危险因素

• 危重病例，是指流感病例出现以下情况之一者：1) 呼吸衰竭；2) 急性坏死性脑病（ANE）；3) 休克；4) 多脏器功能不全；5) 其他需进行监护治疗的严重临床情况。

表3：儿童流感死亡危险因素

鉴别诊断　

• 流感需要与其他病原体引起的呼吸道感染鉴别，特别是普通感冒和新型冠状病毒感染。

表4：儿童流感、普通感冒及新型冠状病毒感染临床特点

儿童流感的治疗

儿童流感一般治疗原则

• 评估患儿的一般状况、疾病的严重程度、症状起始时间及当地流感流行状况等确定流感患儿治疗方案

• 重症或有重症流感高危因素的患儿应在发病48ｈ内尽早给予抗流感病毒药物治疗

• 对于重症或有重症高危因素的临床诊断病例，无需等待病原学结果，尽早给予经验性抗病毒治疗

• 合理使用对症治疗药物及抗菌药物

目前，已获批临床使用的特异性抗IFV的药物包括以下4类：M2离子通道阻滞剂、神经氨酸酶抑制剂(NAIs) 、RNA聚合酶抑制剂和血凝素抑制剂。其中，NAIs如奥司他韦、扎那米韦和帕拉米韦通过抑制NA活性，阻止其裂解宿主细胞表面的唾液酸，从而抑制成熟病毒颗粒释放。RNA聚合酶抑制剂——法匹拉韦和玛巴洛沙韦分别靶向RNA聚合酶中PB1和PA，阻止病毒RNA的合成。指南指出，根据我国玛巴洛沙韦说明书，其可以用于５岁以上儿童流感治疗。

抗IVF药物应用的推荐意见

推荐意见６：轻症且非高危儿童可以居家观察。高危儿童建议尽早使用抗流感药物治疗，选择选择神经氨酸酶抑制剂（NAIs），５岁以上儿童还可选用RNA聚合酶抑制剂（证据级别：1A）

推荐意见７：对确诊或疑似流感的重症患儿，推荐尽早（最好48ｈ内）开始抗IVF治疗，首选NAIs（证据级别：2B）

推荐意见８：不推荐联合使用抗IVF药物治疗儿童流感（证据级别：1A）

推荐意见９：不推荐联合使用抗IVF药物或增加药物剂量治疗重症患儿（证据级别：2B）

推荐意见10：推荐抗IVF药物应用４８ｈ后可以评估疗效（GPS）

推荐意见11：经足疗程治疗后核酸仍阳性，如果仍然存在临床表现或有加重，可以考虑继续抗IVF治疗（证据级别：1C）；如果临床症状缓解，建议停用（GPS）

表5：抗流感病毒药物用法、用量及疗程

流感联合抗菌药物治疗

• 细菌共感染与重症流感病例的发病率和病死率呈显著正相关。出现以下情况时应考虑流感合并细菌感染：1) 疑似或确诊的流感患儿初始表现为重症流感（重症肺炎、呼吸衰竭、低血压等）；2) 抗IVF治疗后病情一度好转再次恶化；3) 抗IVF治疗３～５ｄ后病情仍未好转。

流感联合抗菌药物治疗的推荐意见：

推荐意见12：不推荐流感患儿预防性使用抗菌药物治疗（证据级别：２Ａ）

推荐意见13：重症流感患儿（如广泛性肺炎、呼吸衰竭、低血压等）明确存在合并细菌感染征象时推荐早期经验性使用抗菌药物，并积极寻找细菌感染依据（证据级别：２Ａ）

重症流感的免疫治疗

推荐意见14：不推荐常规使用全身糖皮质激素治疗重症流感患儿，除非有其他明确的用药指征（证据级别：２Ｂ）

推荐意见15：不推荐常规使用被动免疫治疗（包括静脉注射免疫球蛋白、超免疫球蛋白、恢复期血等）重症流感患儿（证据级别：２Ｂ）；部分免疫功能缺陷的患儿可能可以从静脉注射免疫球蛋白治疗中获益（证据级别：２Ｃ）

其他推荐

推荐意见16：流感患儿有气道阻塞征象时应尽早行支气管镜干预（证据级别：１Ｂ）

推荐意见17：临床诊断及确诊流感轻症病例可给予中医药治疗（证据级别：２Ａ）

儿童流感的预防

• 疫苗预防：建议所有≥６月龄且无接种禁忌的人群接种流感疫苗，推荐以下人群为优先接种对象：（１）6-59月龄的儿童；（２）＜６月龄婴儿的家庭成员和看护人员；（３）托幼机构、中小学校等重点场所人群。

• 药物预防：对于不能采用疫苗预防的人群和以下重点儿童可采用药物预防。

• 非药物预防：采取日常防护措施可有效减少流感的感染和传播，包括：

- 保持良好的呼吸道卫生习惯，咳嗽或打喷嚏时用纸巾、毛巾等遮住口鼻；

- 勤洗手，尽量避免触摸眼睛、鼻或口；均衡饮食，适量运动，充足休息等；

- 避免近距离接触流感样症状患者；在流感流行季尽量减少去人群聚集场所

综上所述，面对当前儿童流感的挑战，《儿童流感诊疗及预防指南（2024医生版）》为广大医务工作者提供了清晰的行动指引。在日常诊疗中，应注重快速识别流感病例，合理使用药物，避免滥用或不当用药，特别是在重症病例的处理上要遵循规范。同时，医生们还可以积极参与流感防控宣传，推广疫苗接种，让更多儿童得到有效保护。通过这些措施，可以为孩子们建立起一道强有力的防线，帮助他们更好地抵御流感，共同守护儿童健康，轻松应对流感挑战。

参考文献：

1. Krammer F, Smith GJD, Fouchier RAM ,et al. Influenza. Nat Rev Dis Primers. 2018; 4(1): 3.

2. 国家呼吸系统疾病临床医学研究中心,中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童流感诊断与治疗专家共识(2020 年版).中华实用儿科临床杂志,2020,35(17):1281-1288.

3. 中国医药教育协会儿科专业委员会,中华医学会儿科学分会呼吸学组,中国医师协会呼吸医师分会儿科呼吸工作委员会,等. 儿童流感诊疗及预防指南(2024医生版). 中华实用儿科临床杂志,2024,39(12)：881-895.