子宫内膜异位症的诊断与介入治疗

子宫内膜异位症（Endometriosis）是一种慢性、炎症性的妇科疾病，以子宫内膜样上皮和/或基质在子宫腔外的存在为特征。本文综述了子宫内膜异位症的流行病学、临床表现、诊断方法、现有治疗模式以及介入治疗的合理性和技术。 

子宫内膜异位症是一种慢性炎症性妇科疾病，其特征是子宫外子宫内膜样上皮和/或间质的生长。位于卵巢内的子宫内膜异位病变称为子宫内膜瘤。

一、流行病学

子宫内膜异位症多见于18至45岁的个体，与多种风险和保护因素相关。风险因素包括家族史、身高较高、月经周期较短、初潮年龄较早、饮酒和咖啡因摄入。保护因素则包括吸烟、较高的体重指数、规律的锻炼、口服避孕药的使用以及较高的Omega-3脂肪酸摄入。由于无症状患者的高比例、文献中异位症分类的异质性以及诊断障碍，该病的发病率和患病率难以准确了解。

二、临床表现

子宫内膜异位症的临床表现多样，取决于异位症的亚型和受累部位。高达20%-25%的患者无症状，常见症状包括慢性盆腔痛、月经期前加剧的疼痛、痛经、性交痛和不孕。

三、诊断

子宫内膜异位症的诊断过程通常是逐步进行的，以临床症状和影像学检查为基础。确诊该病的金标准是通过腹腔镜检查结合组织学确认。当患者出现一系列症状，如排尿困难、慢性盆腔痛、性交痛，以及不孕问题，并且基于病史和体检的初步检查结果不明确时，临床怀疑通常会出现。常见的体检发现包括阴道或宫颈上的可见蓝色、红色或出血性结节、后阴道穹隆的压痛以及子宫活动性压痛。经阴道超声是子宫内膜异位症的适当初始影像学方法，病变的表现根据其位置和内部内容物的不同而异。MRI作为第二线诊断手段，用于进一步特征化超声发现的病变，特别是在临床高度怀疑但尚未进行影像学检查的患者，或那些选择非腹腔镜干预的患者中。超声在检测子宫内膜异位症方面的敏感性和特异性因病变亚型和采用的方法而异，经阴道途径的敏感性和特异性分别为62%到73%和67%到93%。跨病变亚型比较，MRI在检测或排除子宫内膜异位症方面的敏感性和特异性均优于超声。

四、现有治疗方式

子宫内膜异位症的治疗取决于症状的严重程度，可以基于选择药物治疗还是介入治疗，以及患者的目标进行分层。对于主要目的是缓解疼痛且无生育计划的患者，非甾体抗炎药（NSAIDs）、复合激素避孕药、地诺孕素、甲羟孕酮和左炔诺孕酮宫内植入装置是首选治疗方法。对于希望怀孕的患者，与单纯症状管理相比，手术移除子宫内膜植入物可以改善生育结果。腹腔镜切除和消融手术相比于开腹手术，已被证明可以提高受孕率。对于轻到中度疾病或有“深部”子宫内膜异位症的患者，腹腔镜切除可以显著提高受孕率。对于不打算保留生育能力的患者，全子宫切除伴卵巢切除术可能是最终的手术治疗选择。

五、介入治疗的基本原理

腹腔镜手术虽是优化生育的一线选择，但存在减少患有子宫内膜异位症患者功能性卵巢储备的风险。介入治疗提供了减少手术并发症、术后疼痛、出血量、感染风险、住院时间和医院成本的益处。对于高手术风险患者，硬化疗法可能提供额外益处。由于子宫内膜异位症通常是复发性疾病，介入治疗不受以往手术粘连的影响，前提是可以充分观察到特定病变。

六、介入治疗技术简述

介入放射学（IR）为子宫内膜异位症患者提供了治疗的新选择，尤其是在治疗子宫内膜异位症囊肿方面。在进行导管导向硬化疗法（CDS）前，通常通过MRI进行评估。治疗过程中，根据患者的不同情况，可能采用经腹或经阴道超声引导方法。使用16或18号针头穿刺病变，然后插入导丝并更换为猪尾导管。通过导管抽出囊内内容物，并通过对比剂注射排除囊肿破裂。随后，注入硬化剂（如乙醇、甲氨蝶呤、四环素），可以保留在囊肿内或在一定时间后冲洗掉。针导向硬化疗法（NDS）与CDS类似，但使用针而不是猪尾导管来抽吸和排空内膜囊肿内容物。

七、子宫内膜瘤穿刺硬化治疗的疗效

硬化疗法在治疗子宫内膜异位症囊肿方面显示出了积极的结果，尤其是在卵巢储备、复发率、妊娠率和疼痛管理方面。研究表明，硬化疗法术后患者的抗苗勒管激素（AMH）水平与囊肿切除术前相比没有显著下降，这表明硬化疗法对卵巢储备的影响较小。在复发率方面，硬化疗法与囊肿切除术相比没有显著差异，尽管有一项长期随访研究显示硬化疗法组的复发率较高，但研究者认为这可能与随访时间过长有关。

在妊娠率方面，一项前瞻性研究显示，接受硬化疗法的患者进行体外受精（IVF）时的累积妊娠率高于接受囊肿切除术的患者。此外，硬化疗法在提高患有子宫内膜异位症囊肿患者的生育结果方面，与不进行干预相比，显示出了益处。

疼痛管理方面，硬化疗法在减轻疼痛症状方面表现出了显著效果，乙醇硬化疗法和甲氨蝶呤硬化疗法在减轻疼痛方面都有较高的有效率。此外，无论是采用原位保留还是冲洗技术处理子宫内膜异位症囊肿，疼痛减轻的效果没有差异。

硬化疗法是一种相对安全的程序，多数研究报告了患者并发症发生率为0%。文献中报告的最常见并发症是因乙醇泄漏到腹膜而引起的腹痛，但这些症状通常很快就会消失。

结论

硬化疗法为希望生育、卵巢储备低、不适合或选择不进行更侵入性干预的患者提供了一种有前景的治疗方法。尽管评估硬化疗法对患者结果影响的研究存在变异性，但越来越多的文献验证了其使用。此外，由于硬化疗法无法治疗深部子宫内膜异位症，当前文献对于广泛的子宫内膜异位症患者的普遍适用性有所限制。尽管如此，鉴于迄今为止的有希望的数据，进一步评估硬化疗法在子宫内膜异位症的其他亚型中的应用是合理的。

参考文献

【1】Tanvir Agnihotri, MD; Abheek Ghosh, BS; Ashley Lamba, BS; Charles E. Ray, Jr., MD, PhD Semin Intervent Radiol 2023;40:544–548 DOI：https://doi.org/10.1055/s-0043-1777748