1例药疹伴发感染病例分享

患者，62岁，因“头面部、躯干、双上肢红斑、丘疹伴痒2月、加重5天”入院。

现病史：患者自诉2月前因“肺恶性肿瘤”口服中药及西药后（具体药物及剂量不详），头面部、躯干及双上肢出现米粒大小红斑、丘疹，伴明显瘙痒，患者未予重视，皮损逐渐增多，且范围扩大，部分皮损融合成片状，局部破溃、糜烂、渗出，无瘀点、瘀斑，在我科门诊就诊，给予抗过敏、局部对症等综合治疗，病情好转。5天前再次口服同样药物后，头面部、躯干及双上肢再次出现片状红斑、丘疹明显增多，部分融合成片，局部伴有浆痂、黄色渗液及脓性分泌物，以头面部为著，痒痛明显。患者为求进一步诊治，故今日来我科就诊，门诊拟药物性皮炎[药疹]（并发感染） 收住入院，患者自本次发病以来无明显恶寒、发热，无自汗、盗汗，无头晕、头痛，有咳嗽、咳痰，无胸闷、心慌、气短，无心前区不适及夜间阵发性呼吸困难，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，近期体重无明显增减。入院症见：头面部、躯干、双上肢散在红斑、丘疹，部分融合成片，局部可见浆痂、黄色渗出、渗液及脓性分泌物，以头面部为甚，痒痛明显，食纳尚可，夜眠欠佳，二便正常。

既往史：既往身体健康状况一般，否认“高血压病、冠心病”等慢性病病史，既往有“糖尿病”病史5年，现每日“门冬胰岛素注射液”早、中、晚各5U 皮下注射，甘精胰岛素注射液6U 每晚 皮下注射，自诉血糖控制尚可；既往有“肺恶性肿瘤”病史8月，患者8月前在广东省惠州市医院诊断为“肺恶性肿瘤”，给予保守治疗，现每日口服“盐酸厄洛替尼片”150mg qd；否认“肝炎、结核”等传染病病史及其密切接触史，否认手术、重大外伤、输血及血制品使用史，否认“食物、药物、其他”等过敏史，预防接种史不详。

入院查体：T：36.0 ℃，P：107 次/分，R：19 次/分，BP：133/86 mmH神志清楚，精神欠佳，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，颈部、锁骨上、腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿、双眼睑结膜充血，无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻未见畸形，口唇无发绀，扁桃体无肿大及化脓。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，双侧呼吸动度均等，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心界不大，心率107次/分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，腹部无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，莫氏征阴性，腹部未触及明显包块。腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，振水音阴性，肠鸣音2-3次/分，未闻及血管杂音。脊柱四肢无畸形，活动正常，双下肢无水肿。外生殖器外观无异常。腹壁反射、膝腱反射正常存在，巴氏征、脑膜刺激征阴性，四肢肌力及肌张力评定正常。

皮肤专科：头面部、躯干、双上肢可见散在或密集米粒至指腹大小红斑、丘疹、部分融合成片状，局部伴有干痂、黄色渗出、渗液及脓性分泌物，口腔粘膜及指趾甲未见明显异常。全身皮肤粘膜无黄染、无出血点。             

实验室检查：患者入院前在联勤保障部队第九四零医院查：血常规：白细胞计数12.75×10^9/L，中性粒细胞计数11.31×10^9/L，中性细胞百分比88.7.6%，淋巴细胞百分比7.1%，红细胞计数4.08×10^12/L，血红蛋白115g/L，红细胞压积36.2%，红细胞平均血红蛋白浓度317g/L，红细胞分布宽度变异系数14.7%，血小板计数314×10^9/L，血小板平均体积8.5fL；大血小板比例17.3%；肝肾功：天门冬氨酸转氨酶57IU/L, 丙氨酸氨酸转移酶138IU/L,碱性磷酸酶324IU/L,氨酸氨酸转移酶138IU/L,谷氨酰基转移酶94IU/L,葡萄糖12.35mmol/L,估算的肾小球滤过率74.58ml/min/1.7，前白蛋白42mg/L,超氧化物歧化酶89U/ml，糖化血清蛋白2.8mmol/L。入院后完善相关检查，尿液分析+尿沉渣：尿胆原Normal，尿隐血+ 3Cells/μL，尿糖+ 4mmol/L，红细胞总数73.0/uL，蛋白质+ -g/L；便常规患者入院期间未留标本；红细胞沉降率：血沉115mm/h；糖化血红蛋白8.40；离子测定1+C反应蛋白：C反应蛋白114.00mg/L；复查血常规回报：白细胞计数11.47×10^9/L，淋巴细胞绝对值0.72×10^9/L，中性细胞绝对值10.37×10^9/L，嗜酸细胞数目0.00×10^9/L，淋巴细胞百分比6.3%，中性细胞百分比90.4%，嗜酸细胞百分比0.0%，红细胞计数3.77×10^12/L，血红蛋白109g/L，红细胞压积32.8%，血小板计数320×10^9/L，血小板压积0.310%；心电图示：窦性心律 心电轴正常 异常心电图 室性早搏 ST段改变,请结合临床 胸前导联电压增高；腹部彩超(肝、胆、胰、脾、肾)：肝囊肿 左肾囊肿 胆囊、胰腺、脾脏、右肾声像图未见明显异常。患者心电图异常，无明显心慌不适症状，嘱患者保持心情预约，出院后专科就诊。根据腹部彩超彩超回报补充相关诊断：1）肝囊肿 2）后天性肾囊肿（左肾） 嘱患者出院后定期复查，专科就诊。患者既往有“糖尿病”病史5年，入院前在联勤保障部队第九四零医院查空腹葡萄糖12.35mmol/L,糖化血清蛋白2.8mmol/L，入院查尿糖+ 4mmol/L，糖化血红蛋白8.4mmol/L，监测三餐前及三餐后2小时血糖分别为：早餐前：18.3mmol/L，早餐后:18.4mmol/L；午餐前:18.2mmol/L，午餐后:17.3mmol/L；晚餐前：20.4mmol/L，晚餐后:21.7mmol/L，请糖尿病会诊，根据会诊意见调整胰岛素用量为：门冬胰岛素注射液早、中、晚各7U 皮下注射，甘精胰岛素10u 皮下注射 1次/晚。于出院前监测三餐前及三餐血糖分别为：早餐前：16.5mmol/L，早餐后:15.9mmol/L；午餐前:17.7mmol/L，午餐后:10.9mmol/L；晚餐前：20.0mmol/L，晚餐后:22.2mmol/L，患者血糖仍偏高，嘱其糖尿病饮食，规律用药，出院后糖尿病科就诊。再次复查血常规血常规+有核红细胞计数：红细胞压积36.2%，血小板计数373×10^9/L，淋巴细胞百分比11.7%，单核细胞百分比2.7%，中性细胞百分比85.5%，嗜酸细胞百分比0.1%，中性细胞绝对值11.30×10^9/L，嗜酸细胞数目0.01×10^9/L，血小板压积0.400%，白细胞计数13.22×10^9/L，血红蛋白119g/L；复查小肾功+C反应蛋白+肝功2：葡萄糖16.92mmol/L，C反应蛋白96.87mg/L，白/球比值1.1，谷丙转氨酶99U/L，谷草转氨酶53U/L，碱性磷酸酶518U/L，红细胞沉降率：血沉76mm/h。患者血沉、C反应蛋白指标较前降低，中性细胞百分比、白细胞计数仍偏高，继续抗感染治疗。患者皮损处分泌物普通细菌培养加药敏回报：培养检出：金黄色葡萄球菌 G+Q球菌；(A组)常规首选实验药物：苯唑西林、复方新诺明敏感；(B组)选择性报告的首选实验药物：利福平、万古霉素、四环素、替加环素、利奈唑胺敏感；(C组)替代性或补充性药物：左氧氟沙星、莫西沙星、氯霉素敏感。注释：1）苯唑西林（头孢西丁）敏感的葡萄球菌可考虑对β-内酰胺/β酰胺酶抑制剂复合物、口服头孢类药物、注射液头孢类药物和碳青霉稀类药物也敏感。2）β-内酰胺酶阳性葡萄球菌对青霉素、氨基、羧基和碳青霉稀类药物也敏感。3）对四环素敏感的菌株对多西环素和米诺环素也敏感。3）利福平不单独用于抗菌治疗。根据药敏结果继续给予注射用头孢曲松钠抗感染治疗。

入院诊断：中医诊断:药疹 (湿热毒结证) 西医诊断:1.药物性皮炎（并发感染）2.2型糖尿病3.肺恶性肿瘤

治疗给予：中医治疗：中药涂擦治疗（大于10%体表面积）；氦氖激光照射；耳穴压丸；抗过敏治疗：依巴斯汀片10mg po qd。2）免疫调节：0.9%氯化钠注射液250ml+注射用复方甘草酸苷80mg 静滴 qd。3）抗炎：0.9%氯化钠注射液100ml+注射用甲泼尼龙琥珀酸钠60mg 静滴 qd。3）保护胃黏膜：雷贝拉唑钠肠溶胶囊 20mg po qd。4）抗感染治疗：0.9%氯化钠注射液100ml+注射用头孢曲松钠2g 静滴 qd。5）降糖治疗：门冬胰岛素注射液早、中、晚各5U 皮下注射（自备），甘精胰岛素注射液6U 每晚 皮下注射（自备）。6）抑制肿瘤生长：盐酸厄洛替尼片150mgpo qd(自备)；7）局部对症治疗：以糠酸莫米松乳膏、夫西地酸乳膏交替外用于头面部、躯干、双上肢皮损处，各每日2次（自理），以局部抗过敏、止痒、抗感染等综合治疗9天。患者皮损缓解，症状减轻，病情好转出院。

 出院诊断:中医诊断:药疹 (湿热毒结证) 西医诊断:1.药物性皮炎（并发感染）2.型糖尿病3.肺恶性肿瘤4.肝囊肿5.后天性肾囊肿（左肾）

出院情况：患者自诉头面部、躯干、双上肢肢红斑、丘疹，颜色较前明显变淡，局部干燥结痂，未见渗出、渗液及脓性分泌物，痒痛较前明显减轻，食纳尚可，夜眠可，二便正常。查体：T：36.9℃，P：72次/分，R：17次/分，BP：128/78mmHg，神志清，精神尚可，双肺呼吸音粗，心、腹部未查及明显异常，双下肢无水肿。皮肤专科：头面部、躯干、双上肢红斑、丘疹颜色较前明显变淡、部分消退，局部干燥结痂伴有干痂，部分痂皮脱落，未见渗出、渗液及脓性分泌物，口腔粘膜及指趾甲未见明显异常。全身皮肤粘膜无黄染、无出血点。舌质红，苔白腻，脉滑。

患者治疗前图片：

患者治疗后图片：

讨论：

1.首先药疹病患者停用可疑致敏药物；

2. 轻症者适当外用药物或口服药物加外用药；

重症患者积极治疗，预防感染、抗感染治疗也是关键。