阻断背后的故事 | 自行操作不可靠？这样做能高效、安全阻断HIV！

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自行服用HIV阻断药时应在医师指导下进行。

暴露后预防（PEP）是指在暴露于人类免疫缺陷病毒（HIV）后尽快使用抗反转录病毒药物，以降低HIV感染风险的措施[1]。预防HIV传播最有效的方法是防止暴露[2]，但在已经发生可能的HIV暴露时，PEP提供了预防HIV感染的可能性，被人们形象地称为“最后一道防线”。

随着人们对防范HIV感染风险意识的提高，许多咨询者会自行服用HIV阻断药，但真的有效吗？临床中应该如何正确规范地对自行服药的咨询者进行用药指导呢？来自重庆市第五人民医院感染科的田小星医师为我们分享了一例自行服药后仍来医院就诊的PEP案例，一起来看看有何新启示～

案例回顾

该咨询者24岁，是男男同性性行为者（MSM），发生无套肛交行为29小时，暴露后自行服药阻断药，自选药物方案为：拉米夫定+替诺福韦+依非伟伦（3TC+TDF+EFV），但仍担心阻断效果，要求行HIV暴露后阻断治疗来院。

考虑到咨询者已经自行服药，说明咨询者亟需高效、安全的阻断方案，立即对其进行了如下方面的PEP适用性评估：

1.暴露时间评估：咨询者发生无套肛交行为29小时，仍在“黄金时间”72小时以内。

2.暴露风险评估：暴露源分析：对方系同性HIV-1抗体阳性者，3年前行抗反转录病毒治疗（ART），方案：3TC+TDF+EFV，但是近半年来未行HIV载量检测及随访，因此病毒抑制情况不明确。

3.行为风险评估：咨询者发生无保护行肛交性行为且是被插入方，过程中有出血，属高风险。

4.咨询者基本情况评估：咨询者1个月前自行检测抗HIV试纸阴性。无慢性病史、无其他长期服药病史，无过敏病史。

综合咨询者基本情况及既往病史，判定存在HIV暴露风险，决定启用PEP。

同时考虑到咨询者已经自己服药阻断药，但是该阻断治疗方案缺乏指南推荐及规范性。应该及时为咨询者制定高效、规范的用药方案！

接下来，咨询者符合纳入PEP标准，签署知情同意书后给予PEP用药：

■ 选用比克恩丙诺片（BIC/FTC/TAF），1日/1次，1次/1片，连续服用28天。

■ 相关指标检测：Anti-HIV，血常规、肝肾功能、TP、HBSAg、Anti-HCV均无异常。

■ 随访：服药后2周、4周、8周、12周、24周定期复诊，检查咨询者血常规、肝肾功能，均无异常；临床无明显药物副反应，服药依从性可，顺利完成28天阻断；24周后PEP实验检测结果显示阻断成功。

表1：就诊者服药24周内肝功能情况

注：ALT，谷丙转氨酶；AST，天冬氨酸转氨酶

表2：就诊者服药24周内肝功能情况

表3：就诊者治疗随访结果

病例医生介绍

病例医生简介 

田小星 副主任医师

重庆市第五人民医院感染科，副主任医师，医学硕士。2012年毕业于重庆医科大学内科学（传染病）专业，长期从事感染性疾病的临床、教学和科研工作。熟练掌握感染性疾病科常见多发疾病的诊治，对各型病毒性肝炎、肝功异常、黄疸待查等肝病，艾滋病ART治疗，艾滋病合并机会性感染及肿瘤，肺内外结核病治疗及发热和出疹性疾病等均有丰富经验。长期担任规培医师带教和培训工作。参研国家自然科学基金项目1项，主研重庆市卫健委课题1项，主持南岸区科研课题1项，发表学术论文多篇，其中SCI 4篇，CSCD3篇。

案例启发

▌暴露后阻断沟通中，有哪些需要注意的问题？

1.进行治疗前充分评估需求者的基础情况，如既往是否合并慢性病史，是否长期服用药物、保健品等，便于更好地选择方案。

2.强调服药依从性，避免存在漏服、停服及延迟服用，保证服药28天疗程的完成是阻断是否成功的关键因素之一。

3.避免服用可能发生影响阻断作用的食物及药物，如抗结核药物、卡马西平、钙制剂、复合维生素、含有金属阳离子的药物等。

4.告知咨询者避免再次发生高危性行为，倡导使用避孕套利于减少HIV感染、性传播疾病的发生，对于高风险人群长期有性行为暴露者，建议转为暴露前预防（PrEP）。

5.对于合并HBSAg+或正在进行治疗的感染者，暴露后阻断后需要继续对肝病进行专科评估及追踪。

▌作为临床医生，开展药物预防工作的体会和呼吁？

尽管现有数据表明，现有PEP方案能够高质量地达到阻断效果，但仍然存在对PEP的理解不深刻，且规范性欠缺，如本例尽管了解需要行PEP，但方案选择仍不规范，有可能因选用耐药屏障不高的药物导致阻断失败。

目前PEP方案较既往方案的优越性更明显，既往方案中药物的副作用多、生活便利性差，现可选方案更可及、便捷。我作为临床医生呼吁，应提高HIV感染暴露前/后预防的社会科普度，公众应更了解就诊机构或更多获取相关医疗资源，从而提高阻断知晓率以及正确、规范地完成暴露前/后预防，减少HIV感染率。对于已婚人士，建议对伴侣忠诚；对于高危性活跃人群，建议固定性伴侣，正确使用安全套；同时对于部分极高风险人群，建议可考虑提前转为PrEP，减少HIV感染及性传播疾病的发生率。对于已经发生高危性行为，72小时以内进行正确地PEP也可作为预防发生HIV感染的补救措施选择。

上级医生陈思源主任医师点评

上级医生简介

 陈思源 主任医师

 主任医师，曾任重庆市公共卫生医疗救治中心感染大科副主任，感染门诊主任。从事传染病工作20+年，擅长艾滋病各种机会性感染的诊治、艾滋病抗病毒治疗以及对艾滋病患者的关怀。重庆市性病艾滋病协会临床专委会委员；重庆市感染病专委会委员中国医院协会传染病管理分会艾滋病综合管理专业学组委员；重庆市预防医学会性病艾滋病防治专业委员会委员。

 这是一个非常好的病例，通过近几年的宣传，咨询者及医务人员对暴露后阻断都掌握得很好，PEP强调尽早用药，越早越好，超过72小时就没有预防作用。重庆有多家医院，包括重庆市公共卫生医疗救治中心、重庆市第五人民医院等开展PEP门诊；该医生与咨询者服药前沟通准确、到位（基础疾病、合并用药、知情同意书、服药前检查等），特别是暴露源评估；该病例的药物选择合理，随访检测、健康教育也符合指南要求，该阻断者依从性好。

 2021年版《中国艾滋病诊疗指南》将比克恩丙诺片作为PEP用药的推荐，具有单片、高耐药屏障、药物间相互作用（DDI）少、疗效好、副作用小等特点，非常适合用于PEP用药。目前价格也有所降低，临床上可及性很高。

小编有话说：

PEP策略能够高质量地达到阻断效果，阻断者若选择自行进行HIV阻断，也建议首先咨询专业人士，了解正确的阻断方式、选择合适的阻断方案，以达到理想的PEP效果，降低HIV感染率！

 参考文献：

[1]中华医学会感染病学分会艾滋病丙型肝炎学组 中国疾病预防控制中心. 中国艾滋病诊疗指南（2021年版）. 中国艾滋病性病. 2021; 27(11): 1182-1201.

[2]章清, 孙美艳, 卢洪洲. 对HIV暴露前和暴露后预防服务提供者的质性研究[J]. 中国艾滋病性病, 2021, 27(10):5.

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