HIV 感染儿童如何更有效进行抗病毒治疗

通过抗逆转录病毒疗法 (ART) 实现病毒抑制对于 HIV 感染者至关重要。然而，感染 HIV-1 的儿童接受 ART 的选择有限。

最近发表在《新英格兰医学杂志》上的一项研究检查了基于多替拉韦的抗逆转录病毒疗法作为艾滋病病毒感染儿童的一线或二线治疗的疗效。

开放标签、随机、非劣效性临床试验评估了基于整合酶抑制剂 dolutegravir（多替拉韦） 的 ART 与基于非 dolutegravir （多替拉韦）的标准护理 ART 的安全性和有效性。参与者包括开始一线或二线抗逆转录病毒治疗的 HIV 阳性儿童和青少年。

这项名为 ODYSSEY 的试验包括非洲、欧洲和亚洲的 29 个临床中心。从 2016 年 9 月至 2018 年 6 月，研究人员将基于多替拉韦的 ART (n=350) 或标准护理 (n=357) 随机分配给 707 名 HIV 感染儿童和青少年。

共有 311 名参与者 (占试验人群的44%) 开始了一线 ART，其中 92% 的标准护理组接受了基于依非韦伦的 ART。396 名 (56%试验人群) 的参与者开始了二线 ART；98% 的标准护理组接受了基于加强蛋白酶抑制剂的 ART。

治疗组中参与者的基线特征相似。共有 49% 的参与者是女孩。参与者的中位年龄为 12.2 岁（范围，2.9 至 18.0），中位体重为 30.7 公斤（范围，14.0 至 85.0）。平均而言，在总试验人群和 ODYSSEY B 队列中，标准治疗组的 CD4 计数和病毒载量均略高于多替拉韦组。

在标准治疗组中，ODYSSEY A 队列中 92% 的参与者开始使用依非韦伦，在 ODYSSEY A 队列中，98% 的参与者开始加强蛋白酶抑制剂（72% 加强洛匹那韦，24% 加强阿扎那韦，1% 加强地瑞那韦）。奥德赛 B 队列。NRTI骨干疗法在各组之间保持平衡；65% 的参与者接受了阿巴卡韦和拉米夫定，23% 接受了替诺福韦 TDF 和拉米夫定或替诺福韦 TDF 和恩曲他滨，11% 接受了齐多夫定和拉米夫定，1% 接受了其他组合。最后一名参与者于 2020 年 4 月 24 日达到 96 周的随访时间。中位随访时间为 142 周（四分位距，124 至 159）。在 96 周或之后，共有 687 名参与者 (97%) 出现了主要终点事件。

该研究的主要终点是病毒学或临床治疗失败的患者比例。到 96 周时，47 名 dolutegravir（多替拉韦） 接受者和 75 名标准护理接受者治疗失败。中位随访时间为 142 周。一线和二线治疗的治疗效果相当。

48、96 和 44 周时病毒学或临床治疗失败的参与者比例差异。

主要终点是治疗失败 96 周。结果以整体和根据试验队列（ODYSSEY A 或 B）呈现。开始一线抗逆转录病毒治疗 (ART) 的参与者被分配到 ODYSSEY A 队列，而那些在治疗失败后开始二线 ART 的参与者被分配到 ODYSSEY B 队列。显示了整个试验和试验队列的非劣效性界限。

多替拉韦组的 35 名参与者和标准治疗组的 40 名参与者报告了 1 次或更多严重不良事件。73 名 dolutegravir （多替拉韦）接受者和 86 名标准护理接受者至少有 1 次 3 级或更高级别的严重不良反应。5 名 dolutegravir（多替拉韦） 接受者和 17 名标准护理接受者报告了 1 次或更多 ART 不良事件。

在第 48 周和第 96 周，病毒载量低于 400 拷贝/毫升和低于 50 拷贝/毫升的参与者百分比在两个治疗组中相似，无论是总体还是 ODYSSEY A 和 B 队列。对这些横断面病毒载量的评估不包括考虑先前的病毒反弹（其中儿童或青少年使用相同的方案或治疗改变后有抑制）多替拉韦组有 10 起新的或复发的 WHO 4 期或严重的 WHO 3 期事件或死亡（8 名参与者），标准治疗组有 8 起此类事件（8 名参与者），没有证据表明各组之间存在差异总随访时间或 96 周。在 96 周时，各组之间的 CD4 计数没有显着差异，但研究人员观察到一些证据表明，与标准治疗组相比，多替拉韦组的 CD4 计数较基线增加存在差异（调整96 周的平均差异，每立方毫米 27 个细胞；95% CI，0 到 53）；CD4 百分比的结果相似。

在受一线治疗的参与者（ODYSSEY A 队列）中，dolutegravir （多替拉韦）组的参与者在治疗失败后均未发生主要的耐药性突变（由国际艾滋病协会定义）。在标准治疗组的 29 名参与者中，在第 96 周时病毒学治疗失败并进行了针对该药物类别的治疗失败后耐药性测试，其中 18 名参与者（62%）有 NRTI 相关突变，27 名（93%）有NNRTI相关突变，没有一个有蛋白酶抑制剂相关突变；大多数突变是新的。

在接受二线治疗的参与者（ODYSS）dolutegravir （多替拉韦）组的参与者在治疗失败后均未发生主要的耐药性突变（由国际艾滋病协会定义）。在标准治疗组的 29 名参与者中，在第 96 周时病毒学治疗失败并进行了针对该药物类别的治疗失败后耐药性测试，其中 18 名参与者（62%）有 NRTI 相关突变，27 名（93%）有NNRTI相关突变，没有一个有蛋白酶抑制剂相关突变；大多数突变是新的。

在接受二线治疗的参与者（ODYSSEY B 队列）中，dolutegravir （多替拉韦）组 29 人中有 23 人（79%）和标准治疗组 40 人中有 36 人（90%）在治疗失败后发生了至少一个重大突变。在暴露于该类药物的参与者中，多替拉韦组的 4 名参与者（其中 3 名每天接受两次齐多夫定和拉米夫定）出现了 INSTI 相关突变，2 名出现了新的 NRTI 突变；在标准治疗组中，3 名参与者有新的 NRTI 相关突变，2 名参与者有新的 NNRTI 相关突变，2 名参与者有新的蛋白酶抑制剂相关突变。

与标准治疗组相比，多替拉韦组的 ART不良事件发生率较低（5 名参与者 [1%] 对 17 名 [5%]；调整后的风险比，0.29；95% CI，0.11 至 0.77；P= 0.01)。多替拉韦组的 10 名参与者和标准治疗组的 4 名参与者发生了免疫重建炎症综合征 (IRIS) 事件（调整后的风险比，2.54；95% CI，0.80 至 8.09；P=0.12）。共有 12 名参与者患有结核病相关 IRIS，其中 11 人成功治疗；多替拉韦组中有 1 名患有严重急性营养不良和疑似结核病的参与者死亡。

根据《中国艾滋病诊疗指南》2021年版：

成人和12岁及以上的青少年：50 mg/次，1 次/d，存在INSTIs耐药的情况下，首选餐后服用，以增强暴露。

6~12岁儿童根据体重确定剂量：15~20 kg，20mg，1 次/d；20~30 kg，25mg，1 次/d；30~40 kg，35mg，1 次/d；>40 kg，50mg，1 次/d.

总体而言，基于多替拉韦的 ART 将 3-18 岁 HIV 阳性儿童的治疗失败率降低了 40%。这项随机试验表明，在体重至少 14 公斤的儿童和青少年中，基于多替拉韦的 ART 优于标准治疗。