男性不育诊治中的那些事

一、男性不育的概念

首先，必须了解一些基本概念，如：不育症、男性不育、少精症、弱精症、畸形精子症、隐匿性精子症、无精子症等。

不育症：不育症指正常育龄夫妇婚后有正常性生活，在1年或更长时间，不避孕，而未生育。发生率为10%左右，其中单纯女方因素约为50%，单纯男方素约为30%，男女共有约20%，因此女方因素为主要因素。

男性不育：指育龄夫妻，有正常性生活且未采取避孕措施，由于男性因素导致女方在一年内未能自然受孕。

因此不育症或男性不育症的诊断均要求1年以上的持续时间，且排除了性功能障碍的影响。但临床上有些就诊的病人并不知道，需要接诊医生的正确问询及引导。而男性或女性性功能方面的障碍，如男性勃起障碍、不射精、逆行射精、重度早泄或女性性功能障碍等的确可以导致不育症的发生。

男性不育症的基本检查是精液常规检查，根据精液常规的结果，我们可以看到下列现象。

无精液症：同房时没有精液射出或逆行射精。这是典型的性功能障碍引起的男性不育症，男科医生可以帮助解决。

无精子症：精液中无精子。需要检查2次以上且精液有离心检查。

弱精子症：前向运动精子百分率低于32%。

畸形精子症：正常形态精子低于4%。

少精子症：精子总数低于39×10⁹或者精子浓度低于15×10⁶/ml。

弱畸形精子症：前向运动精子百分率低于32%，同时正常形态精子低于4%。

少弱畸形精子症：精子总数低于39×10⁹/ml或者精子浓度低于15×10⁶/ml，前向运动精子百分率低于32%，同时正常形态精子低于4%。

血精症：精液中红细胞超过正常值，一般肉眼可见血丝或者红褐色。

脓性精液症：或称白细胞精液症。精液中白细胞数超过1.0×10⁶/ml。

正常精子症：精液常规检查精子总数、浓度、前向运动精子百分率和正常精子百分率均正常；同时女方各项检查也均正常的不育症。

二、男性不育在不育诊治中的作用

从发病率来看，单纯男性因素引起的不育仅占30%左右，占次要因素。生育的主体是女方，为不育症的重点排查对象，往往由妇产科生殖医学专业医生执行。

但限于专业范围，妇产科医生并不了解男性生理病理特点及男科疾病的诊治，男性不育不应由妇产科医生代诊，而应转诊至生殖男科医生或泌尿外科中从事男科专业的医生，甚至在不育症发生时，同时由妇产科医生接诊女性，男科或泌尿生殖男科医生接诊男性，以便较快锁定病因，进行针对性治疗。

大数据及临床资料已经反复验证证明：好的生殖男科医生，可以明显提高不育症的诊治水平，提高临床结局，并提高疗效费用比。

但是，反过来也需要注意。生殖男科医生不仅要聚焦男性不育的诊治，同时不能忽视女方的因素。如果女方存在明显影响生育的疾病，或者已经不能正常受孕生育，则不能过于强调男方达到正常生育力；另外，由于女性在40岁以后一般存在生育力急剧下降趋势，这种情况下，不要纠结于反复治疗男性，而应在同时治疗男方疾病的条件下，果断选择辅助生殖。

三、男性不育诊治中需要注意的问题

前面所述，男性不育诊治应由专职的泌尿男科医生完成，患者及部分非泌尿男性医生在诊治过程中有如下因素容易忽视：

01性功能障碍合并男性不育

这种情况往往为病人所忽视，而部分未经正规培训的生殖科医生也存在重视不足的问题。如男性勃起障碍、不射精或逆行射精、重度早泄等所致的不育症等。

以目前的医疗技术水平，男性勃起障碍的治疗有效率在90%以上，射精功能障碍的治疗有效率也在70%以上。大多数病人可以通过有效的治疗，达到自然受孕，或者有效获得精子辅助生殖的结果。需要专业的泌尿男科医生团队解决。

02男性不育治疗方法多样，多数效果较好，不仅仅试管婴儿或供精一条路

滥用试管婴儿技术是过去妇产科医生较容易犯的错误，目前因为国家医疗质量的监控及妇产科医生的规范化培训，普遍认识这一问题，但仍应重视。因此男性不育应转诊至男科或泌尿科医生诊治。

03男性不育诊治时，应先尽量查找病因，再进行针对性治疗

许多病人不了解男性不育的诊治常规，一些妇产科医生也常常犯错。以为男性不育只需要吃点提高精子的药物，实在不行就试管。实际上，男性不育的病因各种各样，治疗方式也是千差万别，具有很强的专业性。

没有找到实际的病因，一方面药物有效性大打折扣，另一方面延误了治疗时机，最终影响治疗结局。有些病人甚至在试管失败若干次后，才转头求助男科医生，不仅浪费了大量的财力和时间，而且错过了最佳的治疗时机。

​男性不育的病因

01内在因素：基因因素

一般在严重少弱精症、隐匿性精子症或无精子症方才考虑。目前第三代测序技术及基因组学、全外显子测序的进步，已经能够极大地提高基因异常的检出率，并显著降低检测费用。

早期检测可锁定病因，避免不必要的治疗及等待。一些睾丸发育障碍的疾病，如隐睾症、男性性腺功能障碍等疾病，目前也能检测出突变的位点；囊性纤维化转导基因（CFTR）可致输精管发育不全。今后有望通过第三代试管，阻断疾病向下一代遗传的可能。

02外部因素：细菌感染、毒物损伤、外伤

精囊炎或前列腺炎、附睾炎是细菌感染常见的疾病，可通过直接影响精子质量，或间接影响配偶的受精而导致不育。精液弹性硬蛋白酶较普通的检查或细菌培养更敏感，甚至部分正常精液症也可发现生殖道炎症的存在，进行针对性治疗可显著提高临床生育结局。

病毒感染，常见为流行性腮腺炎病毒的感染，可损伤睾丸功能。毒物损伤与职业暴露或饮食、环境因素有关，病人应重视自己的环境接触毒物的可能性，以避免持续接触。男性生殖道外伤或医源性损伤，临床上也不少见，患者应仔细回忆自己的外伤史、手术史其他疾病病史。

03常见病因

原发性性腺功能减退，部分伴有嗅觉异常的患者又称为卡尔曼氏综合征，为中枢嗅球发育异常所致，往往表现为第二性征发育延迟或障碍，嗅觉减退。目前基因测序可检测部分基因突变，但对治疗帮助有限。

早期治疗效果较好，通过注射绒毛膜促性腺激素及尿促性腺激素，可使绝大多数患者产生精子及第二性征发育，部分患者可自然生育。过晚治疗疗效欠佳，极少数患者需要通过睾丸显微取精技术获得精子，再通过试管婴儿技术生育自己的后代。

克氏综合症：为发育过程中染色体发生障碍所致，患者具有二条以上的X染色体，常见染色体核型为47，XXY，导致睾丸发育障碍。20年前患者只能接受供精或领养解决生育问题。目前接近半数患者可以通过显微取精技术，获得精子，从而生育自己的后代。

肿瘤放化疗后，可损伤生精功能，部分损伤为永久性。因此需要重视放化疗前的生育力保全。对于未施行生育力保全的放化疗患者，在肿瘤控制后，放化疗停止半年以上，具有生育需求的患者，约半数的患者也可以通过显微取精技术获得精子，从而通过试管婴儿技术生育自己的后代。

精索静脉曲张。为原发性不育症的常见原因。目前通过显微精索静脉曲张手术，既有效地去除了曲张的静脉，又最大限度地保留了营养睾丸的动脉和淋巴管，可显著提高精子质量，甚至可以使部分无精子症的患者术后排出精子。

梗阻性因素。指睾丸生精功能正常，但由于精子的输出管道受阻，导致无精子症。感染与炎症是常见因素，可导致常见部位如附睾梗阻，射精管梗阻，严重时可发生全生殖道炎症梗阻。

外伤或医源性损伤，如输精管结扎术直接导致输精管梗阻；或者双侧疝气手术损伤输精管，导致梗阻性无精子症。绝大多数梗阻性无精子症可通过不同的精道重建技术恢复通畅性，半数以上患者可自然生育。但对于全生殖道梗阻，目前只能选择辅助生殖。

四、男性不育的现代治疗手段

01药物治疗

中药、西药联合，根据病因（如男性勃起障碍、男性射精功能障碍）选择合适的药物。需要生殖男科或泌尿外科医生通过专科检查，锁定具体病因，从而选择适当药物治疗，并监测随访治疗效果。

02手术治疗

性功能障碍：勃起功能障碍可选择相应的血管手术，或者人工海绵体置入手术，同济医院勃起功能障碍手术开展时间及病例数均位居国内前列。不射精患者可选择电取精手术，或者精囊镜手术，以达到：1一次获取足够量精子行辅助生殖；2手术后恢复射精的可能。同济医院泌尿外科为目前国内少数开展该技术的单位之一。

梗阻性无精子症。附睾梗阻可选择显微镜下输精管附睾吻合重建精道，达到自然生育的目的。同济医院泌尿外科为中南地区最早开展该技术的单位，并最早赴美交流培训的单位之一。目前成功率在70-80%左右，达到国际先进水平。输精管梗阻可采用显微镜下输精管吻合术，总体成功率在95%以上。射精管梗阻可采用精囊镜或者联合射精管切开术，也是中南地区率先开展该技术的单位之一。

非梗阻性无精子症。有精索静脉曲张的患者，可先显微精索静脉结扎术解决精索静脉曲张。无精索静脉曲张，经专业检查发现可行显微睾丸取精的患者，可通过该技术获得精子，并通过试管生育自己的后代。该技术既能最大限度的发现精子，同时能够最大限度的保护睾丸组织，避免不必要的损伤。同济医院泌尿外科为最早赴美参加该技术培训的单位，同时，与妇产科生殖医学科密切合作，在中南地区率先开展该技术，每年手术量位居国内前列，总成功率40%左右，达到国际先进水平。

03辅助生殖

取精为泌尿外科男科医生完成，取精后由妇产科生殖医学专业医生完成辅助生殖技术，包括宫腔内注射、试管婴儿等。

04男性生育力保存



由泌尿外科或生殖男科医生完成取精，联合妇产科生殖中心完成冷冻精子的任务。

总之，男性不育的诊治具有极高的专业性特点，选择适当的治疗方案，可显著改善临床结局，提高疗效费用比。同济医院泌尿外科生殖男科与妇产科生殖医学专科携手合作，发挥强强联合的作用，拥有全面的诊治技术手段，为患者量身定制最佳治疗方案，及时有效地解决不育症家庭的生育问题。