顽固性动脉高血压：面临的挑战与治疗策略

顽固性动脉高血压（RAH）是一种临床上难以控制的高血压状态，对患者的心血管健康构成严重威胁。随着全球高血压患者数量的增加，RAH的识别和管理成为了临床医生面临的重要挑战。本文旨在综合现有文献，探讨RAH的定义、流行病学、患者特征、风险因素、诊断、预后及治疗策略，以指导临床实践。

顽固性动脉高血压的定义

RAH被定义为尽管同时使用三种或以上类别的降压药物（包括长效钙通道阻滞剂、肾素-血管紧张素系统抑制剂和噻嗪类利尿剂），血压仍然高于目标值的情况。所有药物应以最大或可耐受的剂量和适当的给药频率使用。

流行病学

全球约有12亿30至79岁的成年人患有动脉高血压，其中超过80%的患者的血压未得到控制。RAH在高血压患者中的发生率高达六分之一。

患者特征和风险因素

RAH与多种生活方式风险因素（如肥胖、高钠饮食、缺乏运动、饮酒、焦虑和抑郁）和患者共病（如左心室肥厚、蛋白尿、糖尿病、慢性肾脏病、更高的Framingham 10年风险评分和阻塞性睡眠呼吸暂停）有关。此外，RAH患者的生理异常包括血管疾病/功能障碍、内皮功能受损、动脉顺应性降低和系统血管阻力增高。

诊断

正确诊断RAH需要排除白大衣效应和药物不依从性。血压的准确测量至关重要，包括使用适当大小的袖带、在安静环境中测量血压、至少两次测量取平均值等。此外，动态血压监测和家庭血压监测也是诊断RAH的重要工具。

顽固性动脉高血压的诊疗路径

预后与结果

顽固性动脉高血压（RAH）是一种严重的疾病，它显著增加了患者发展冠状动脉疾病、心力衰竭、中风和慢性肾脏病的风险。研究表明，RAH患者相比非RAH患者更有可能出现死亡、心肌梗死、心力衰竭、中风或慢性肾脏疾病等复合终点。此外，RAH患者的终末期肾病风险增加了32%，缺血性心脏事件风险增加了24%，心力衰竭风险增加了46%，中风风险增加了14%，全因死亡风险增加了6%。这些数据强调了对RAH的及时诊断和治疗的重要性，以便减轻相关风险并改善短期和长期预后。

进一步的药物治疗

对于RAH的药物治疗，最新指南推荐使用螺内酯作为第四线药物，尽管它可能有常见的剂量限制性副作用。此外，Baxdrostat——一种选择性的醛固酮合成酶抑制剂，已经在二期临床试验中显示出对治疗抵抗性高血压的潜力，通过抑制激素合成而非阻断盐皮质激素受体来发挥作用。对于已知或疑似有高血压继发原因的患者，应转诊给相应的专科医生进行进一步评估和治疗。这些治疗策略的发展为RAH患者提供了新的希望，尤其是在传统治疗方法无法控制血压的情况下。

结论

RAH是一种严重的高血压状态，需要临床医生的高度关注。通过准确的诊断、综合的风险评估和个体化的治疗策略，可以有效管理RAH，改善患者的预后。未来的研究需要进一步探索RAH的病理生理机制，以及更有效的治疗手段。

参考文献

【1】Shalaeva EV,Messerli FH.What is resistant arterial hypertension?Blood Pressure.2023;32(1):2185457.DOI:10.1080/08037051.2023.2185457.