子宫内膜异位症防治新进展！BMJ研究揭示长效孕激素与口服避孕药效果对比

子宫内膜异位症是一种影响生育年龄女性的常见疾病，其特征是子宫内膜样组织在子宫腔外生长，常常导致严重的盆腔疼痛和不孕，严重影响患者的生活质量。手术治疗后，子宫内膜异位症的复发是一个主要挑战。最新发表在《英国医学杂志》（BMJ）上的PRE-EMPT研究，旨在评估长效孕激素（LAP）与复方口服避孕药（COCP）在预防子宫内膜异位症相关疼痛复发方面的临床效果，为临床医生提供了重要参考。

一、研究方法

本研究为PRE-EMPT试验，是一项多中心、平行组和开放标签的随机对照试验。研究在英国34家医院进行，纳入了405名接受保守手术治疗的生育年龄女性。参与者以1:1的比例随机分配至LAP组（接受醋酸甲羟孕酮或左炔诺孕酮释放宫内节育系统）或COCP组。这项研究的主要结果是随机分组后三年内，根据子宫内膜异位症健康状况评估量表30（EHP-30）疼痛域（评分范围0-100，0为最佳，100为最差）评估的症状复发情况。次要临床结果包括EHP-30的四个其他核心域和六个可选模块域。其他次要结果还包括经期疼痛、性交疼痛和其他时间的疼痛、四级变化总体印象、四级月经规律性、疲劳严重程度评分、总体生活质量（使用EQ-5D-5L测量）和能力（ICECAP-A成年人能力测量）。

二、研究结果

在三年的研究期间，两组之间的疼痛评分没有显著差异（调整后的平均差异-0.8，95% CI: -5.7 - 4.2，P=0.76），与术前值相比，两组的疼痛评分平均都提高了约40%（LAP组平均24分，COCP组平均23分）。大多数其他EHP-30领域在所有时间点与术前评分相比也显示出改善，没有证据表明两组之间存在差异。与分配至COCP组的女性相比，分配至LAP组的女性接受了较少的手术程序或二线治疗（73对97；风险比0.67，95% CI: 0.44 - 1.00）。

三年后主要结果和次要结果汇总

1. 主要结果

三年后随机分配至LAP组与COCP组的参与者在疼痛评分上没有统计学显著差异，平均疼痛评分在两组中均较术前下降了约40%。这表明两种治疗方法在减轻子宫内膜异位症相关疼痛方面效果相当。

EHP-30疼痛评分在所有时间点的结果。

注：COCP=复合口服避孕药；EHP-30=子宫内膜异位症健康状况评估量表30；LAP=长效孕激素。

2. 次要结果

EHP-30问卷的大部分领域在两个治疗组中与术前评分相比在所有时间点均显示出改善，但两组之间并没有一致的差异。使用视觉模拟量表测量的疼痛评分在所有时间点与术前评分相比略有改善，大多数女性报告过去一个月盆腔疼痛变化不大或有所加重，两组间没有明显一致的差异。疲劳严重程度量表的结果在两组中与基线评分相似，而与术前值相比，通用生活质量评分显示了轻微的改善。LAP组的月经规律性在随访初期似乎较差，但在三年时与COCP组相当。记录的妊娠数量在LAP组为17例，在COCP组为24例。LAP组需要额外治疗的女性较少，与COCP组相比，治疗失败的风险降低了33%。严重不良事件在两组间无显著差异，且无一与试验治疗直接相关。

Kaplan-Meier曲线，显示无需进一步治疗手术或第二线治疗的时间

三、讨论

1. 主要发现

本研究显示，子宫内膜异位症手术后，使用LAP或COCP在减少相关疼痛方面效果相似，平均疼痛减少近40%。LAP的使用减少了第二线药物治疗和进一步手术的需求。

2. 研究的优势和局限性

这项大型随机试验对激素治疗进行了长达三年的随访，强调了患者中心的结果，并提供了超过80%参与者的主要结果数据。其实用性设计增强了研究结果的普遍适用性。然而，样本中白人女性占比较高，限制了结果推广到其他族裔的可信度。此外，由于参与者改变或停止了最初分配的治疗方案，这降低了试验检测两种干预措施之间有效性差异的能力。

3. 本研究与其他研究相比的优势和局限性

尽管本试验开始以来已有新的激素治疗选择出现，但LAP和COCP作为全球常用的激素避孕药，具有低成本、易于获取和已知的副作用及安全性特征。其次，本试验的随访期是所有类似试验中最长的，但其证据仅适用于手术后三年的情况，而该疾病可能会持续到绝经，并经常需要多次进一步治疗。

4. 研究的意义

本试验结果表明，LAP和COCP在减少手术后子宫内膜异位症疼痛方面同样有效，并支持当前推荐在这种情况下常规使用术后激素治疗的指导。

5. 未解决的问题和未来研究

未来研究应比较包括地诺孕素和联合促性腺激素释放激素拮抗剂加回激素制剂在内的其他激素药物与LAP和COCP的相对有效性，以预防疼痛复发，并评估其成本效益。此外，研究应集中于早期非侵入性诊断和有效地治疗子宫内膜异位症，以确保长期缓解疼痛和提高生活质量。

结论

尽管研究提供了有关LAP与COCP在预防子宫内膜异位症疼痛复发方面相当效果的宝贵数据，但仍存在若干局限性需引起临床医生的注意。首先，研究人群的种族构成相对单一，这限制了研究结果的普遍适用性。其次，患者的依从性问题影响了治疗效果的准确评估。此外，虽然研究指出LAP可能减少进一步手术的需求，但长期激素治疗的潜在副作用及其对生育的潜在影响尚未被充分探讨。因此，医生在临床实践中应综合考虑患者的具体情况、偏好及长期健康影响，制定个性化的治疗方案。未来的研究需要在多元人群中进一步验证这些发现，并深入探讨不同治疗策略的长期疗效和安全性。

参考文献

【1】Cooper KG, Bhattacharya S, Daniels JP, et al. Long acting progestogens versus combined oral contraceptive pill for preventing recurrence of endometriosis related pain: the PRE-EMPT pragmatic, parallel group, open label, randomised controlled trial. BMJ. 2024; 385: e079006. doi:10.1136/bmj-2023-079006.