外科医生为什么针对老年、肿瘤患者特别重视抗贫血治疗？

肿瘤相关性贫血(CRA)是肿瘤患者在疾病发生、发展及治疗过程中发生或伴随的一种并发症。在淋巴瘤、肺癌、妇科肿瘤、泌尿系统肿瘤、生殖系统肿瘤等各种恶性肿瘤中发病率超过60%。

引起CRA的原因主要是：

1)肿瘤侵犯骨髓、机体正常代谢由于肿瘤发生异常或紊乱;

2)肿瘤释放的各种炎症细胞因子影响骨髓正常造血;

3)化疗或免疫治疗等细胞毒性药物促进红细胞凋亡，并对肾功能造成损害影响红细胞生成;

4)恶性肿瘤本身引起的胃肠功能紊乱，营养摄入不足，造血原料摄入不足。不同原发部位的肿瘤贫血发生率有差异，其中泌尿系统肿瘤伴发贫血的最高(62.89%)，其次是女性生殖系统肿瘤(60.32%)，胃肠道肿瘤(51.13%)和肺癌(50.69%)。

另外一个常见的人群就是老年人。人口老龄化在21世纪达到空前水平，上海更是中国深度老龄化最严重的城市。老年人贫血相当常见发生率达到17%，随着年龄的增长老年人贫血的发病率也上升，这是因为老年人的骨髓造血功能逐渐衰退，老年人的雄性激素分泌也不足，使促红细胞生成素分泌减少，因而贫血在老年男性中更为明显。老年人的胃壁细胞萎缩，胃酸和内因子分泌不足造成维生素B12吸收障碍，加上老年人食欲减退，胃酸减少，进食也少，容易造成B12和铁的摄入不足，导致巨幼细胞贫血和缺铁性贫血。

老年人的贫血还有一个原因是造血原料的缺乏，最见的是缺铁性贫血，由于老年人牙齿松动，咀嚼能力差，食品比较单一，所以对铁的吸收比较少，容易发生缺铁，尤其是喜欢喝茶的老人，茶中的鞣酸可以和铁结合影响铁的吸收。老年人的贫血已成为严重影响其生活质量和预期寿命的全球问题，必将占用更多的医疗资源。WHO对65岁以上老年人定义的贫血是男性血红蛋白低于130g/L，女性低于120g/L。根据这一标准，WHO的数据显示65岁以上老年人中贫血发生率男性为9.2-23.9%，女性为8.1-24.7%。其中超过1/3为“不能解释的贫血”。可能与慢性炎症和慢性肾脏病有关。随着老龄化加重，超过85岁以上的贫血发生率超过30%以上。

老年人贫血的临床特点：

1)起病缓慢隐匿，容易误诊、漏诊;

2)由于老年人多种器官功能降低，与合并症容易夹杂难以识别;

3)氧供给和对缺氧的耐受力降低，更易出现神经系统症状如头晕、失眠、多梦、记忆力减退、妄想、抑郁、甚至嗜睡、晕厥等;

4)老年人贫血一旦遇到急慢性失血、血压波动、感染、发热等情况，心脏负荷很大，易发生心肌缺血、心衰、呼吸衰竭等，死亡率较高。

老年人贫血的防治原则：

1)及时体检、早期诊断;

2)明确病因，积极处理原发病;

3)及时补充铁剂、VB12、叶酸、VB6等;

4)严重者及时输血，但输血务必考虑老年人心脏负担问题;

5)安全有效的促红素EPO间断性注射治疗。总之，老年人作为特殊人群，其贫血病因、发生、发展、转归有一些规律，充分认识其一般和特殊规律，将改善该类人群的综合预后。

中国恶性肿瘤CRA的发生率高于国外(48.3%Vs. 42%)，但重视程度不够，总体治疗率仅7.16%。除地域、人种差异原因外，还与临床治疗规范的推广普及和及时治疗的用药习惯有关。与发达国家相比，我国CRA治疗情况不容乐观，最重要的在于CRA的诊断和治疗教育推广不足有关。

中国临床肿瘤学会肿瘤相关性CRA贫血专家委员会2015年11月发布了CRA临床实践指南(2015版)：根据肿瘤相关性贫血的病因，有多种方法针对性治疗，主要的包括该：输血、补充铁剂、EPO注射、对症支持治疗等。

输血治疗的优点是：起效快、可用于促红素治疗无效患者、紧急准备手术;缺点是：过敏的风险、感染的风险、诱导免疫抑制状态、血容量增加诱发心衰风险、铁负荷过重以及增加全身性血栓风险。

铁过载(iron overload)即铁负荷过重，是指由于铁供给超过需要后，引起体内总铁量过多，铁沉积于身体多组织器官，引起组织纤维化和多器官损害，其关键指标是血清铁SF>1000μg/L。

从20 世纪90 年代开始EPO 类药物(ESA) 治疗成为治疗CRA 的最重要方法。 EPO是临床上最常用也是研究最多的ESA。EPO 治疗的主要优点是符合正常生理、生活质量明显改善、可用于门诊患者以及患者耐受性好。缺点是大约70%患者有效;用药2--4 周起效;在个别偏远落后地区，可能成本比输血高。在临床实际治疗过程中，医生需要对于EPO 给患者带来的获益以及风险进行评估。在可能的情况下，既要减少患者的输血，也要避免血栓事件的发生。

根据上述国内、外文献以及参考国外有关CRA的治疗指南，中国CRA治疗指南专家组提出的治疗指南：

流程1——CRA 诊断以及病情评估：Hb 正常值：男性>120 g/L，女性>110 g/L。血液学评估，包括全血细胞检查、铁蛋白检查、维生素B12 检查、叶酸检查、网织红细胞检查、溶血检查等。

流程2——非化疗相关CRA 的治疗：建议根据情况对患者进行补铁治疗;推荐采用静脉注射蔗糖铁。

流程3—— 化疗相关CRA 的治疗：Hb 低于80 g/L 时，不建议肿瘤患者进行化疗治疗。EPO治疗化疗相关性贫血的Hb 目标值为110--120g/L。

流程4——CRA 患者输血相关适应证：根据中国输血法规定，只有患者Hb 下降到<60g/L才允许输血。

流程5——输血和EPO治疗所致血栓的预防：采用低分子肝素2000--4000 U/d 治疗，每日1--2 次。一般应用1--2 周。

流程6——骨髓增生异常综合征(MDS) 相关贫血的治疗：血清EPO ≥ 500 mU/mL的，EPO 40000--60000 U， 每周1--3 次，皮下注射。

流程7——EPO 使用方法和剂量：使用EPO治疗的目的在于减少输血需求，同时提高患者生活质量。EPO的使用剂量应个性化考虑。只有满足(1) 铁蛋白> 800 μg/L (2)转铁蛋白饱和度TSAT ≥ 50%时，患者才不需要补铁。其余患者均需要补铁。

流程8——接受EPO 治疗患者功能性铁缺乏症的治疗判断以及选择：静脉铁剂具有疗效优势，应该考虑用于铁的补充。口服铁更常用一些，但是效果较差一些。

流程9——铁剂补充：大多数患者对于蔗糖铁及右旋糖酐铁的耐受性良好，但文献报道中蔗糖铁的不良事件发生率低于右旋糖酐铁。蔗糖铁给药无需进行小剂量测试。与静脉铁剂有关的常见不良反应包括：低血压、恶心、呕吐或者腹泻、疼痛、高血压、呼吸困难、瘙痒、头痛和眩晕。

综上，针对老年患者和/或肿瘤患者，外科医生应当特别重视患者贫血状态的评估，并积极采用药物干预治疗。其中比较推荐的是静滴蔗糖铁和皮下注射促红素EPO。(值得注意的是，目前促红素的医保覆盖适应症只有肾衰竭血液透析患者的维持性治疗&恶性肿瘤化疗后骨髓抑制导致的贫血两种情况;而实际上贫血患者人群远远多于上述两类人群;那么对于非医保适应症覆盖的患者，只能采取自费支付进行药物干预治疗)

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