胃癌寡转移：治疗策略与未来方向

胃癌作为全球常见的恶性肿瘤之一，其治疗策略随着对疾病认识的深入而不断演进。近年来，胃癌寡转移（Oligometastasis）的概念逐渐受到重视，这指的是在诊断时局部化、技术上可切除的转移病灶，对术前化疗有一定反应，并且通过局部治疗能够获得较好的生存结果。本文将综述胃癌寡转移的治疗现状、指南推荐、专家共识以及正在进行的临床研究，为临床医生提供最新的治疗信息。

一、胃癌指南中寡转移的描述

不同地区的指南给出了不同的建议：美国国家综合癌症网络（NCCN）的指南并未包含有关寡转移或对有限远处转移进行手术切除的内容。而在欧洲医学肿瘤学会（ESMO）的指南中，尽管不推荐对转移性疾病进行胃切除，但在对化疗有反应的高度选择的寡转移疾病患者中，可能会考虑切除远处转移作为一种个体化方法，同时指南中提到的AIO-FLOT3试验是一项评估手术切除联合围手术期化疗治疗寡转移胃癌的效果的临床试验。日本胃癌治疗指南也涉及了寡转移和手术治疗的内容，弱推荐对新辅助化疗后仍有少数腹主动脉淋巴结转移或孤立性肝转移的患者进行手术治疗。这些指南的提出基于对患者选择的细致考量，旨在通过多模式治疗提高患者的生存率。

二、寡转移性食管胃癌联合会(OMEC)

OMEC是一个由欧洲50个食管胃癌专家机构组成的多中心委员会，旨在为胃癌或胃食管交界处癌的寡转移建立定义、诊断和治疗策略。OMEC项目定义寡转移为一个器官的局限性转移，最多有三个病灶，或同步转移患者有一个远处淋巴结转移。对于肝转移，两个叶间转移病灶或三个及以下的单叶转移病灶被视为寡转移。此外，OMEC项目还推荐系统化疗后进行再评估，然后进行局部治疗，如手术切除或立体定向放疗。

三、根据受影响器官治疗胃癌转移的策略

1. 主动脉旁淋巴结与远处淋巴结转移

在胃癌中，腹主动脉淋巴结转移（第16组a2或b1站）被视为寡转移，并被认为是一种标准治疗选择，即通过新辅助化疗后进行手术切除。对于其他远端淋巴结转移，如转移到纵隔淋巴结、腋下淋巴结、锁骨上淋巴结和其他腹部外淋巴结，通常被认为是无法手术的，并为这些患者应用姑息化疗。腹主动脉淋巴结在第16组a1和b2站的转移是腹膜后的，比a2和b1站的转移更为晚期，因此不被认为是可切除的。对于最初无法切除的转移性胃癌，目前的治疗策略是姑息化疗。对于对化疗有明显反应的患者，可能会考虑手术切除原发肿瘤和残留的转移病灶，旨在治愈疾病或延长生存时间。这种策略被称为转化治疗，所进行的手术类型是转化手术。

2. 肝转移

孤立性肝转移在胃癌中被认为是寡转移的一种类型。然而，关于两个或更多的病灶是否应被视为寡转移仍有争议。近期研究评估了同步或异时性肝转移的预后因素，其中孤立性肝转移是手术治疗的常见有利预后因素。治疗策略包括直接手术切除和/或术后或围手术期化疗。两到三个病灶在某些报告中被认为是有利的预后因素，但对于这些病灶，手术切除是否为最佳治疗选择仍有争议。一些研究提出，对于两个或三个肝转移病灶，手术切除可能并非对所有患者都有效，而那些对化疗有特定反应的患者可能是局部治疗的适当候选人。根据这些证据，一个肝转移病灶可被归类为寡转移，而两到三个肝转移病灶可能也被归类为寡转移，但这一点仍需进一步研究以明确。

手术切除胃癌寡转移灶可获得良好预后的肝转移灶数量

3. 腹膜转移和腹腔灌洗细胞学阳性疾病

胃癌的腹膜转移是典型的转移模式，化疗后难以进行根治性切除。腹膜灌洗细胞学阳性（CY1）在日本胃癌分类中被视为远处转移，是腹膜播散和胃切除后腹膜复发的初步状态。CY1的标准治疗尚未确定，但有两种治疗策略：一是胃切除后进行术后化疗，二是在系统化疗期间重新评估腹膜疾病，如果灌洗细胞学为阴性，则进行手术，这种策略称为转化治疗。对于腹膜转移局限于胃附近的患者，手术切除后进行术后化疗是可选的治疗方案之一。尽管CY1或局部腹膜播散的患者通过手术切除结合术后或围术期化疗可获得较好的生存结果，但尚未建立标准治疗策略，需要进一步改善生存结果。

4. 胃癌的中的Krukenberg瘤

Krukenberg瘤是从胃癌等其他原发部位转移至卵巢的肿瘤。尽管针对胃癌来源的Krukenberg瘤的标准治疗尚未建立，但有时会采用手术切除。几项报告分析了接受手术治疗的Krukenberg瘤患者的生存结果和预后因素。手术切除Krukenberg瘤的患者的中位总生存期（OS）为14至19个月。手术切除被认为是预后良好的因素，但这些研究为回顾性队列研究，选择进行Krukenberg瘤手术切除的患者可能存在偏差。腹膜癌转移在多项研究中被报告为预后不良因素，因此，对于有限的卵巢转移且未发现腹膜播散的患者，应考虑进行转移灶切除。围手术期化疗可能改善这些患者的生存结果，但最合适的化疗方案和化疗持续时间尚未明确，需要进一步研究。

手术治疗胃癌中的Krukenberg瘤的预后因素

注：ER，雌激素受体；PR，孕激素受体

四、接受手术治疗的胃癌寡转移患者与姑息性化疗患者的生存结果的前瞻性研究

目前，尚无前瞻性随机对照研究的证据表明，与单独的姑息化疗相比，手术切除治疗胃癌寡转移在生存结果上具有优越性。目前，AIO-FLOT5 (RENAISSANCE)试验和SURGIGAST试验是两项正在进行的随机对照试验，旨在比较围手术期FLOT治疗联合手术切除与姑息FLOT治疗的生存结果。

结论与未来方向

尽管胃癌寡转移的定义和标准治疗方法尚未统一，但寡转移的概念在胃和胃食管腺癌中越来越被认可。局部化、技术上可切除的疾病以及能够通过系统化疗控制的疾病被认定为寡转移。西方国家的治疗趋向于围术期系统化疗结合原发和转移病灶的手术切除。在日本，尤其是对于孤立性肝转移或局部腹膜转移，采用手术后辅助化疗。然而，仍有几个临床问题未解决，包括哪些转移适合结合系统化疗的手术切除，以及术前化疗后适当的手术指征。正在进行的前瞻性研究将揭示围手术期化疗结合手术是否能够延长其他局部转移患者的生存期。新治疗策略同样在发展中，包括新的化疗药物和方案，可能会改善胃癌寡转移患者的生存结果。

参考文献

【1】 Yasufuku I, Tsuchiya H, Fujibayashi S, et al. Oligometastasis of Gastric Cancer: A Review. Cancers (Basel). 2024;16(3):673. Published 2024 Feb 5. doi:10.3390/cancers16030673