HIV感染者血脂异常的管理

随着HIV抗病毒药物的不断研发，目前HIV感染者通过抗病毒治疗，可有效控制HIV疾病进展，寿命和普通人无显著差异。然而，随着抗病毒治疗时间的延长以及年龄的增长，非艾滋病相关疾病的问题逐渐显现，如心血管疾病、糖尿病等。某些抗病毒药可能也会影响血脂、血糖的代谢，导致感染者血清血脂、血糖水平升高。而血脂代谢异常是人体发生动脉粥样硬化心血管疾病重要的因素。因此，HIV感染者有必要了解如何管理好自己的血脂，减少因血脂代谢异常导致的各种心血管方面疾病的发生。本文主要讲解人体血脂代谢异常的管理，以期帮助HIV感染者管理好自己的长期健康。

近 30 年来，我国人群的血脂水平逐步升高，血脂异常患病率明显增加。2012 年全国调查结果显示，中国成人血脂异常总体患病率高达 40.40%。血脂异常的主要危害是增加动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）的发病危险。

血脂是血清中的胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）和类脂（如磷脂）等的总称，其中主要是胆固醇和甘油三酯。血脂不溶于水，必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白结合形成脂蛋白才能溶于血液，被运输至组织进行代谢。脂蛋白分为乳糜微粒（CM）、极低密度脂蛋 白（VLDL）、 中间密度脂蛋 白（IDL）、 低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL），临床上血脂检测的基本项目为 TC、TG、LDL-C 和HDL-C。

血脂异常的原因

1.继发性高脂血症

继发性高脂血症是指由于其他疾病所引起的血脂异常。可引起血脂异常的疾病主要有: 肥胖、糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症、肾功能衰竭、肝脏疾病、系统性红斑狼疮、糖原累积症、骨髓瘤、脂肪萎缩症、急性卟啉病、多囊卵巢综合征等。另外，长期服用药物也可能导致血脂异常，比如HIV抗病毒药中克力芝可引起甘油三脂升高。

2.原发性高脂血症

除了不良生活方式（如高能量、高脂和高糖饮食、过度饮酒等）与血脂异常有关，大部分原发性高脂血症是由于基因突变所致。由于基因突变所致的高脂血症多具有家族聚集性，有明显的遗传倾向，故通常称为家族性高脂血症。

血脂异常筛查

为了及时发现血脂异常，建议 20~40 岁成年人至少每 5 年测量 1 次血脂（包括 TC、LDL-C、HDL-C 和TG）；建议 40 岁以上男性和绝经期后女性每年检测血脂；动脉粥样硬化心血管疾病患者及其高危人群，应每 3~6 个月测定 1 次血脂。血脂检查的重点对象为 :（1）有动脉粥样硬化心血管疾病病史者。（2）存在多项动脉粥样硬化心血管疾病危险因素（如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟）的人群。（3）有早发性心血管病家族史者（指男性一级直系亲属在 55 岁前或女性一级直系亲属在 65 岁前患缺血性心血管病），或有家族性高脂血症患者。（4）皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者。

总体心血管危险评估

血脂异常治疗的宗旨是防控动脉粥样硬化心血管疾病，降低心肌梗死、缺血性卒中或冠心病死亡等心血管病临床事件发生危险。由于遗传背景和生活环境不同，个体患动脉粥样硬化心血管疾病危险程度显著不同，调脂治疗能使动脉粥样硬化心血管疾病患者或高危人群获益。应根据个体动脉粥样硬化心血管疾病危险程度，决定是否启动药物调脂治疗。

在进行危险评估时，已诊断动脉粥样硬化心血管疾病者直接列为极高危人群；符合如下条件之一者直接列为高危人群（：1）LDL-C ≥ 4.9 mmol/L（190 mg/dl）。（2）1.8 mmol/L（70 mg/dl） ≤ LDL-C<4.9 mmol/L（190 mg/dl）且年龄在 40 岁及以上的糖尿病患者。不具有以上情况的个体，在考虑是否需要调脂治疗时，应按照下图的流程进行未来 10 年间动脉粥样硬化心血管疾病总体发病危险的评估。

血脂异常治疗的意义及调脂达标值

血脂异常尤其是LDL-C升高是导致动脉粥样硬化心血管疾病发生、发展的关键因素。大量研究证实，只要能使血清 LDL-C 水平下降，就可稳定、延缓或消退动脉粥样硬化病变，并能显著减少动脉粥样硬化心血管疾病的发生率、致残率和死亡率。国内外血脂异常防治指南均提倡以降低血清 LDL-C 水平来防控动脉粥样硬化心血管疾病危险，推荐以 LDL-C 为首要的治疗靶点。

应根据不同危险程度，确定调脂治疗需要达到的胆固醇基本目标值。通常将 LDL-C 降至某一切点（目标值）。诊断为动脉粥样硬化心血管疾病[ 包括急性冠状动脉综合征、稳定性冠心病、血运重建术后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样硬化病等 ] 患者均属极高危人群。而在非 ASCVD 人群中，则需根据胆固醇水平和危险因素的严重程度及其数目多少，进行危险评估，将其分为高危、中危或低危，由个体心血管病发病危险程度决定需要降低 LDL-C 的目标值。

治疗性生活方式改变

血脂异常明显受饮食及生活方式的影响，饮食治疗和生活方式改善是治疗血脂异常的基础措施。无论是否进行药物调脂治疗，都必须坚持控制饮食和改善生活方式。良好的生活方式包括坚持心脏健康饮食、规律运动、远离烟草和保持理想体重。生活方式干预是一种最佳成本 / 效益比和风险 / 获益比的治疗措施。

调脂药物治疗

人体血脂代谢途径复杂，有诸多酶、受体和转运蛋白参与。临床上可供选用的调脂药物有许多种类，大体上可分为两大类：（1）主要降低胆固醇的药物。（2）主要降低 TG 的药物。其中部分调脂药物既能降低胆固醇，又能降低 TG。对于严重的高脂血症，常需多种调脂药联合应用，才能获得良好疗效。

1.主要降低胆固醇的药物这类药物的主要作用机制是抑制肝细胞内胆固醇的合成，加速 LDL 分解代谢或减少肠道内胆固醇的吸收，包括他汀类、胆固醇吸收抑制剂、普罗布考、胆酸螯合剂及其他调脂药（脂必泰、多廿烷醇）等。他汀类药物在 ASCVD 一级和二级预防中均能显著降低心血管事件（包括心肌梗死、冠心病死亡和缺血性卒中等）危险。他汀类已成为防治这类疾病最为重要的药物。所以，为了调脂达标，应首选他汀类调脂药物。

2.主要降低 TG 的药物:有 3 种主要降低 TG 的药物：贝特类、烟酸类和高纯度鱼油制剂。

3.调脂药物的联合应用

调脂药物联合应用可能是血脂异常干预措施的趋势，优势在于提高血脂控制达标率，同时降低不良反应发生率。由于他汀类药物作用肯定、不良反应少、可降低总死亡率，联合调脂方案多由他汀类与另一种作用机制不同的调脂药组成。针对调脂药物的不同作用机制，有不同的药物联合应用方案。

治疗过程的监测

饮食与非药物治疗者，开始 3~6 个月应复查血脂水平，如血脂控制达到建议目标，则继续非药物治疗，但仍须每 6 个月 ~1 年复查，长期达标者可每年复查 1 次。服用调脂药物者，需要进行更严密的血脂监测。首次服用调脂药者，应在用药6 周内复查血脂及转氨酶和肌酸激酶。如血脂能达到目标值，且无药物不良反应，逐步改为每 6~12 个月复查 1 次；如血脂未达标且无药物不良反应者，每 3 个月监测 1 次。如治疗 3~6个月后，血脂仍未达到目标值，则需调整调脂药剂量或种类，或联合应用不同作用机制的调脂药进行治疗。每当调整调脂药种类或剂量时，都应在治疗 6 周内复查。

调脂药与HIV抗病毒药相互作用

他汀类调脂药物可能与HIV抗病毒药存在相互作用，在使用他汀类降脂治疗时，应首先查看下方的药物相互作用表，选择与自己服用抗病毒药无相互作用或相互作用较小的降脂药品，以免影响抗病毒治疗。