中青年人结直肠癌：新趋势、挑战与预防策略

结直肠癌（Colorectal Cancer, CRC）是全球第三大癌症相关死亡原因，近年来在50岁以下成人中的发病率呈上升趋势。CRC通常在50岁以上成人中较为常见，但近年来中青年人中的发病率显著上升。这些年轻患者往往在疾病晚期才被诊断，预后较差，且可能存在遗传倾向。本文综述了中青年人（18-49岁）中CRC的流行病学、病理生理学特点、预防策略及面临的挑战，旨在为医生提供全面的视角，以更好地理解和应对这一群体的CRC问题。

一、流行病学

CRC在全球癌症新发病例中排名第三，2020年全球新发病例超过1.93百万，死亡人数超过93万。中青年人（50岁以下）的CRC发病率自1990年代中期以来在全球范围内上升，特别是在高收入国家。2019年，全球平均年发病率为5.7/10万，男性发病率略高。尽管在实施50岁以上人群筛查的高收入国家中，CRC发病率有所下降或趋于稳定，但中青年人的发病率每年上升1.5%。日本、中国和美国是CRC发病率最高的三个国家。CRC的死亡率也呈现类似趋势，老年人群中死亡率稳步下降，而50岁以下人群中死亡率稳步上升。

二、临床表现

中青年人中结直肠癌（CRC）的临床表现与老年患者不同，更常见的症状包括便血和腹痛。这些症状可能导致排便习惯的改变，如腹泻、大便形状变化，甚至引起肠梗阻。与50岁以上的患者相比，50岁以下的年轻患者往往在疾病更晚期才被诊断，表现为更侵袭性的疾病特征和更差的肿瘤分期。并且年轻患者在诊断时有更高比例的转移性疾病，表现为肝大或可触及的腹部肿块。

三、诊断

CRC的诊断过程开始于患者和家族病史的询问。需要详细了解患者的个人和家族病史，包括三代以内的家庭成员是否有CRC或结肠息肉的病史。在临床检查中，腹部检查和直肠指诊对于CRC的诊断具有重要意义。

非侵入性筛查工具包括粪便隐血试验（gFOBTs）或粪便免疫化学试验（FITs）。全血细胞计数也是常规检查项目，因为缺铁性贫血在CRC患者中常见。

结肠镜检查是诊断CRC的金标准，它不仅可以确定肿瘤的位置，还可以同时进行活检和组织学评估。随着技术的进步，高清白光内窥镜（hWLE）的使用提高了结肠镜成像的质量。

CT结肠造影是一种无需镇静剂的结肠检查方法，适用于那些不适合或禁忌结肠镜检查的患者。它提供了低剂量CT扫描下的内窥镜视角，但需要考虑辐射暴露和成本因素。

乙状结肠镜检查可以观察直肠和乙状结肠，对左侧CRC肿瘤的诊断具有高敏感性，成本低廉，患者不适感较小，但其在预防右侧CRC方面的益处较小。

四、确诊CRC后，需要进行胸部、盆腔和腹部的CT扫描，以进行术前分期和识别远处转移。CRC的分期采用肿瘤-淋巴结-转移（TNM）分类系统，描述肿瘤的侵袭深度、淋巴结受累情况和是否存在远处转移。

五、病理生理学

CRC的发病机制涉及多种分子途径，主要包括染色体不稳定性（CIN）、CpG岛甲基化表型（CIMP）和微卫星不稳定性（MSI）三条主要途径。其中，CIN是最常见的途径，在晚发CRC（loCRC）和早发CRC（eoCRC）中分别约占70%和85%，特征为染色体数目异常和杂合性缺失。在CIN途径中，APC基因的突变触发异常隐窝灶形成，随后，TP53和KRAS基因的活化突变进一步促进癌变。年轻患者中KRAS基因突变的频率更高，表明这些突变在eoCRC的发展中起重要作用。此外，穿插核元素1（LINE-1）的低甲基化与基因组不稳定性相关，可能通过增加遗传突变的潜力而促进CRC的发展。

五、预防

CRC的预防策略分为一级预防、二级预防和三级预防。一级预防旨在通过鼓励健康饮食和增加体力活动等生活方式的改变来预防疾病发生，特别是针对尚未患病的人群。研究支持高纤维饮食、全谷物、钙和乳制品的摄入与降低CRC风险相关，而红肉和加工肉以及酒精的消耗则与CRC风险增加有关。针对年轻群体的健康促进活动可以帮助塑造未来的生活习惯，增强癌症预防行为。

二级预防目的是最小化已经发生疾病的冲击，包括早期诊断和及时治疗，从而阻止或减缓疾病进展。由于CRC的进展缓慢，通过结肠镜检查检测和移除腺瘤是有效的二级预防措施。美国癌症协会已将CRC筛查的推荐年龄从50岁降至45岁，以应对年轻成人中CRC发病率的上升。英国国家医疗服务体系（NHS）也将筛查年龄从60岁降至50岁，并使用粪便免疫化学试验（FIT）进行筛查已被证明有效，并且正在探讨结合FIT筛查和肠镜检查是否提供额外益处。

三级预防则关注于已发病后预防并发症的发生。一些生活方式因素与改善癌症患者的临床结果相关，如在化疗期间进行适当锻炼与III期CRC患者的生存期延长和预后改善相关。低剂量阿司匹林的使用也显示出提高CRC诊断后患者生存率的潜力。维生素D的高剂量补充在改善转移性CRC患者无进展生存期方面显示出希望，为维生素D在三级预防中的进一步探索提供了机会。美国临床肿瘤学会已开始努力提高教育水平，帮助人们理解体重增加的病理生理学，并引入有效的饮食习惯，以帮助减少与CRC强相关的肥胖。

eoCRC的中青年人（18-49岁的成年人）与loCRC的老年人（50岁或以上的成年人）在流行病学、疾病表现、病理生理学和预防策略方面的差异。

注：CRC，结直肠癌；CIN，染色体不稳定性；MACS，微卫星和染色体稳定。

结论

CRC是一个重大的公共卫生挑战，特别是在年轻成人中的发病率预计将持续上升。eoCRC与loCRC在流行病学、疾病表现、病理生理学和预防方面存在差异。未来的研究方向包括分析发病率和死亡率的增长趋势，识别与不同年龄段CRC相关的风险因素，以及遗传筛查和咨询的重要性。同时应提高初级保健提供者的信息水平，使用电子医疗记录提醒、针对性移动应用程序和简化的测试工具可以提高遵从性和筛查率。

参考文献

【1】Constantinou V, Constantinou C. Focusing on colorectal cancer in young adults (Review). Mol Clin Oncol. 2023;20(1):8. Published 2023 Dec 6. doi:10.3892/mco.2023.2706