替代性介入手术：子宫动脉栓塞

双边子宫动脉栓塞术（UAE）已被广泛研究用于子宫腺肌病患者的对症治疗，在最近的研究中产生了令人满意的结果。Wang等描述了117名患有纯腺腺肌病的患者正在接受双侧UAE治疗，12个月后，发现子宫大小平均减少了51％，在55％的患者中，痛经明显改善。另一项针对29名纯子宫腺肌症妇女的中期研究报告，其总体症状严重程度得到了显著改善，从基线的67分改善为随访29-64个月的平均15分，其中3例患者接受了第二次UAE手术，只有1例接受了子宫切除术。几项较早的研究显示出较弱的结果。Froeling等回顾了在有和没有子宫肌瘤的子宫腺肌病患者UAE治疗40个月后的症状。子宫腺肌病为主的患者的临床失败率为31％，而纤维瘤病为主的患者的临床失败率为0％。Smeets等报道在有或没有肌瘤疾病的子宫腺肌病患者中，UAE后平均65个月子宫切除率为18％。那些治疗失败的患者在基线和随访时的交界区明显较厚。另一项对26名有症状的子宫腺肌病妇女进行UAE的研究表明，在12个月时，有79％的患者出现了月经过多的初步改善，但在2年后，有45％的患者再次出现了月经过多的症状。

在UAE治疗后，子宫腺肌病的MRI标志可能不会发生明显变化，但坏死区可能预示症状改善。Jha 等人研究了UAE后1年子宫腺肌病和肌瘤患者的MRI表现。患者的术后交界区–子宫肌层比率与基线影像学在统计学上没有差异。在40％的患者中发现了子宫腺肌病无血管区域，这些患者的术前交界区厚度均超过20mm。Kitamura等人也注意到了类似的发现，他们研究了UAE术后4个月的子宫腺肌病的MRI表现。作者注意到交界区厚度的减少，但交界区与子宫肌层的比率并未降低。观察到73％的患者出现血运重建改变；但是，这并不与症状改善完全相关。相反，Bae等发现，在UAE术后18到48个月MRI坏死少于34％的患者出现症状复发的风险更高。

UAE对未来生育的影响值得许多患者考虑。几项研究主要针对患有子宫肌瘤的女性，研究了UAE对未来生育能力，卵母细胞质量/数量和绝经时间的影响。一项回顾性研究追踪了66名妇女在接受双侧UAE治疗术后21周的情况。 在这段时间内，月经恢复的患者占85％。在没有月经恢复的15％中，有90％具有卵巢衰竭的生化证据，且均超过45岁（Chrisman HBSM, Ryu RK, Nemcek AA, et al. The impact of uterine fibroid embolization on resumption of menses and ovarian function. J Vasc Interv Radiol 2000; 11:699 – 703.） 。相比之下，一项针对20名年龄在33至39岁，接受UAE治疗的年轻女性的研究显示，与患者的基线测量相比，在术后12个月内测得的促卵泡激素（FSH），E2水平和卵泡计数没有差异（Tropeano G, Di Stasi C, Litwicka K, et al. Uterine artery embolization for fibroids does not have adverse effects on ovarian reserve in regularly cycling women younger than 40 years. Fertil Steril 2004; 81:1055 – 1061.） 。另一项前瞻性队列研究比较了接受UAE绝经前妇女与年龄匹配的对照组之间的FSH，E2水平和卵泡计数[Tropeano G, Di Stasi C, Amoroso S, et al. Long-term effects of uterine fibroid embolization on ovarian reserve: a prospective cohort study. Fertil Steril 2010; 94:2296 – 2300.]。手术后5年内，任何值均无差异。

关于UAE妊娠结局的绝大多数数据来自有症状的肌瘤有UAE病史的孕妇病例系列。一项针对UAE的24个受孕的研究报告了四个自然流产，18例活产（其中4例是早产）和9例剖宫产[69]。值得注意的是，有12.5％的患者由于胎盘异常而经历了产后出血，所有这些都发生在未产妇中。另外，四个新生儿的胎龄较小。在对56例UAE术后怀孕的另一项回顾性回顾中，尝试怀孕的患者中有31％怀孕了。在完成妊娠的人中，有59.6％的结果成功，而30.4％的人自然流产。在该队列的34例分娩中，73％剖宫产，18％导致产后出血。同样，最近的一项荟萃分析显示，UAE怀孕后的流产率要比对照组高，分别为35％和17％[OR 2.8；95％置信区间（CI）为2.0 – 3.8]。剖宫产分率更高（66比49％；OR 2.1；95％CI 1.4 – 2.9），并伴有产后出血较多（14比3％；OR 0.9；95％CI 0.5 – 1.5）。

结论：

保守的外科手术和介入技术用于治疗有症状的子宫腺肌病是向患者提供治疗的重要选择，尤其是对于那些年轻且希望保留生育能力的患者。这些治疗方法各自具有独特的相关风险和益处，并且可能对症状控制，生育能力和生殖结果产生不同的影响。宫腔镜检查技术可能适合于无穿透性疾病的轻度症状患者，而对于症状较重的患者，建议行术前GnRH激动剂联合手术切除。对于那些希望采用微创方法的人，UAE似乎可以提供良好的（即使是暂时的）症状控制。聚焦超声手术方法最初在减轻症状而不损害生殖结果方面取得了令人鼓舞的结果。然而，使用HIFU治疗肌瘤和子宫腺肌病的数据仍然非常有限。重要的是，患者咨询涉及对每种方法的透彻讨论，重点在于每种方法如何与患者独特的影像学特征，症状和治疗目标保持一致。重要的是，在确定最佳治疗方案之前，还应考虑患者的未来妊娠计划，因为许多当前可用的手术技术尚未长期研究术后的妊娠率，结局和并发症发生率。权衡保守治疗的各个方面是每个患者和医师所独有的挑战，临床医生必须去持续面对和解决这些突出的棘手问题。