高血压：慢性肾脏病中的心血管风险因素管理

慢性肾脏病（CKD）是全球性的公共卫生问题，其特点是肾功能逐渐丧失，最终可能导致终末期肾病（ESKD）。CKD不仅影响肾脏本身，还与多种心血管并发症的风险增加有关。高血压是CKD发展和心血管事件中最重要的可调节风险因素之一。本文旨在探讨高血压在CKD中的心血管风险因素作用，以及如何通过有效的血压控制来改善CKD患者的预后。

高血压：一般人群的心血管和肾脏危险因素

在一般人群中，高血压是心血管和肾脏风险的一个重要因素。流行病学研究显示，高血压与多种心脏、脑部和血管并发症，如中风、冠状动脉心脏病、心力衰竭、房颤、外周动脉疾病、认知功能障碍和痴呆等密切相关。随着血压水平的升高，这些并发症的风险呈指数级增加，且这种关联在所有年龄层中均存在。此外，血压与心血管事件的关联不受血压测量方法的影响，无论是诊室血压还是家庭血压测量，或是24小时动态血压监测，都能显示出血压与心血管风险的相关性。因此，降低高血压的发病率已被世界卫生组织设定为主要目标之一，以改善全球心血管和肾脏健康。然而，尽管在一些高收入和中等收入国家血压控制有所改善，但在低收入国家，由于人口增长和老龄化，高血压的患病率仍在上升，这强调了全球范围内高血压防治工作的重要性和紧迫性。

CKD患者高血压：测量和临床表型

在慢性肾脏病（CKD）患者中，高血压的存在不仅普遍而且复杂，其测量和临床表型对于有效管理至关重要。与传统的诊室血压测量相比，24小时动态血压监测（ABPM）和家庭血压测量（HBPM）能够更准确地评估患者的血压状况，揭示了多种新的高血压表型和24小时血压模式。例如，白大衣高血压和隐蔽性高血压是在诊室和院外血压测量结果不一致时出现的表型，而血压的昼夜节律模式（如非昼夜节律型和反向昼夜节律型）则根据夜间血压下降的百分比来分类。在CKD患者中，这些表型的识别尤其重要，因为它们与心血管和肾脏预后密切相关。研究表明，CKD患者的非昼夜节律型血压模式较为常见，这可能与肾功能减退有关。此外，隐蔽性高血压在CKD患者中也较为普遍，尤其是在夜间血压升高的情况下。正确诊断和管理这些高血压表型对于降低CKD患者的心血管和肾脏风险至关重要。因此，对于CKD患者，推荐使用24小时ABPM或HBPM来补充标准化的诊室血压读数，以实现更全面的血压控制和改善患者的长期预后。

基于诊室和诊室外测量的高血压表型和24小时血压（BP）模式

高血压：CKD的心血管风险

高血压不仅是一个普遍存在的问题，而且是一个显著增加心血管风险的因素。CKD患者往往累积了多种传统的心血管风险因素，如血脂异常、糖尿病和吸烟，以及与CKD相关的非传统风险因素，比如贫血、酸中毒和高甲状旁腺功能亢进。这些因素随着肾功能的下降而日益普遍，使得CKD患者发生心血管并发症的风险远高于普通人群。研究表明，CKD患者在所有阶段都比肾功能正常的人群有更高的心血管并发症风险，这些并发症包括心脏病、心力衰竭和中风等。此外，CKD患者的心血管死亡风险通常高于进展到终末期肾病（ESKD）的风险。因此，对于CKD患者，有效的血压控制对于预防心血管事件和延缓肾功能进一步恶化至关重要。当前的血压控制目标在不同国家和地区有所不同，但普遍认为应该将血压控制在低于140/90毫米汞柱以下。然而，即使达到了这些血压目标，CKD患者的残余心血管风险仍然很高。因此，除了传统的血压控制措施外，新兴的抗高血压治疗选项，如SGLT2抑制剂和新型非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂，为进一步降低CKD患者的心血管和肾脏风险提供了新的希望。这些新型药物可能通过降低血压以外的机制发挥作用，近期的证据还表明它们可能改善异常的24小时血压表型，如非昼夜节律型。这些治疗进展为CKD患者的高血压管理提供了新的策略，有望进一步改善这一人群的心血管和肾脏预后。

CKD的高血压管理

在慢性肾脏病（CKD）中，高血压的管理是预防心血管事件和延缓肾功能衰退的关键。尽管全球范围内血压控制情况有所改善，但在CKD患者中，血压控制仍然不足，控制率因目标血压的不同而变化，且随着CKD进展到更晚期，控制情况更差。血压控制目标的设定存在争议，不同的指南和建议提供了不同的目标值。例如，美国心脏协会和美国心脏学院推荐在美国的CKD患者中目标血压低于130/80毫米汞柱，而欧洲高血压学会推荐在欧洲的目标血压范围为130至139毫米汞柱。然而，这些目标在实际临床实践中往往难以达到。

治疗策略包括生活方式的改变，如减少钠摄入和增加钾摄入，以及药物治疗。药物治疗的首选是肾素-血管紧张素系统（RAS）阻滞剂，因为它们能够降低血压、减少蛋白尿并延缓CKD的进展。除了RAS阻滞剂，指南还推荐使用钙通道阻滞剂和利尿剂，尤其是与RAS阻滞剂联合使用的单片复方制剂。

近年来，新的治疗观察和方法为CKD患者的高血压治疗提供了新的视角。例如，研究发现在晚期CKD患者中，噻嗪类利尿剂如氯噻嗪能够有效降低血压。此外，新型非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂，如finerenone，已经在大型随机对照试验中显示出对心血管和肾脏事件的积极影响。SGLT2抑制剂也在多项大型随机对照试验中证明了其对心血管和肾脏结果的有益影响，尽管这些药物最初是为2型糖尿病患者开发的，但现在也被认为是非糖尿病肾病患者潜在的治疗选择。

总之，CKD中的高血压管理是一个复杂的过程，需要综合考虑患者的具体情况和治疗目标。虽然传统的血压控制措施仍然是基础，但新兴的治疗选项为改善CKD患者的心血管和肾脏预后提供了新的希望。未来的研究将进一步阐明这些新治疗方法的长期效果和安全性。

SGLT2（钠-葡萄糖共转运蛋白2）抑制剂对心脏和肾脏功能的多种潜在机制和保护效应

总结

高血压是CKD患者心血管风险的重要因素，其有效管理对于改善患者预后至关重要。通过准确测量血压、生活方式干预和药物治疗的综合策略，可以有效控制CKD患者的血压，减少心血管和肾脏并发症的风险。未来的研究应进一步探索个体化治疗策略，以及新药物和治疗方法在CKD患者中的应用。

参考文献：

[1]Burnier M,Damianaki A.Hypertension as Cardiovascular Risk Factor in Chronic Kidney Disease.Circulation Research.2023;132:1050–1063.DOI:10.1161/CIRCRESAHA.122.321762.