探索HIV与心血管病的交汇点：美国新指南解读

HIV感染者现状

近年来，随着对HIV（人类免疫缺陷病毒）感染者管理和支持的显著进步，其预期寿命几乎与未感染者相当，尤其是在高收入地区。然而，尽管艾滋病相关疾病和死亡率有所下降，HIV感染者中，非艾滋病相关疾病，如心血管疾病（CVD）的发病率却在上升，无并发症生存年数停滞不前。直到最近，还没有针对HIV感染者的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）预防和治疗指南。本文将深入剖析美国新发布的HIV患者心血管病预防指南，并探讨其在临床中的应用。

为什么需要针对HIV感染者的CVD预防建议？

近二十年前，大型队列研究开始显示HIV感染者发生主要不良心血管事件（MACE）的可能性是未感染者的1.5到2倍，即使在考虑传统心血管疾病风险因素（如高血压、胆固醇水平和吸烟状态）后，仍然存在显著风险差异。这促使研究人员探讨在HIV感染背景下可能解释CVD风险增加的其他因素。

随后，影像学研究提供了宝贵的见解。这些研究发现超过一半的HIV感染者存在冠状动脉斑块，较具有相似传统心血管疾病风险因素的非感染者更为常见。此外，这些斑块具有易于破裂的特征，提示其脆弱性和炎症特性可能是这种独特CVD表型的重要组成部分。

REPRIEVE试验：全球多中心、终点驱动的研究

为了弥补知识空白，REPRIEVE（Randomized Trial to Prevent Vascular Events in HIV）试验应运而生。该试验由Advancing Clinical Therapeutics Globally for HIV/AIDS Network（ACTG）合作发起，是一项全球多中心、终点驱动的随机试验，旨在确定针对HIV感染者的有效初级心血管病预防策略。试验测试了一种他汀类药物——匹伐他汀，以预防心血管疾病。之所以选择匹伐他汀，是因为它不会与抗逆转录病毒疗法中使用的药物发生相互作用。

REPRIEVE的主要终点是MACE，包括心肌梗死、中风、心血管死亡等ASCVD诊断。由于他汀类药物具有降低脂质和抗炎作用，研究希望它们能在现有指南不建议使用他汀类药物的HIV感染者中预防MACE。

REPRIEVE是一项重大的全球努力，涉及来自五大洲12个国家的7,769名参与者的招募。参与者多样化，其中65%为非白人，31%为女性。基线10年ASCVD风险预测较低，中位数为4.5%，中位LDL（低密度脂蛋白）水平为108 mg/dL。

独立数据和安全监测委员会在计划中的中期分析显示，与安慰剂组相比，匹伐他汀组的主要终点MACE减少了35%。这一结果在中位随访5.1年期间观察到。并且匹伐他汀组的MACE或死亡风险降低了21%，最常见的主要MACE是中风和心肌梗死。

匹伐他汀在不同种族、出生性别、居住地区和CD4 T淋巴细胞计数的参与者中均显示出良好的效果。特别是，匹伐他汀在10年ASCVD风险较低、LDL胆固醇水平较低的相对年轻参与者中也显著减少了MACE的发生率。

尽管服用匹伐他汀的参与者经历了更多的肌肉骨骼不良事件，但这些事件不常见且大多为轻度。服用匹伐他汀的参与者中新发糖尿病的发生率略有增加，为5.3%，而安慰剂组为4%。然而，在糖尿病患者子集中，MACE的数量分别为12例，匹伐他汀组为4例，安慰剂组为8例，表明匹伐他汀在糖尿病患者中有效降低了MACE发生率。

这些结果于2023年7月发表在《新英格兰杂志》上，它强调了匹伐他汀在降低MACE风险方面的积极影响，同时具有可管理的肌肉骨骼副作用，展示了其作为HIV感染者心血管风险管理有效策略的潜力。

美国近日出台新指南

REPRIEVE的结果表明，适用于40-75岁、传统风险低到中等的HIV感染者，他汀类药物能预防MACE，而匹伐他汀安全且耐受性良好。为将这些发现纳入临床实践，美国卫生与公众服务部（HHS）与美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）及HIV医学协会（HIVMA）合作，发布了《关于使用他汀类药物治疗作为艾滋病患者动脉粥样硬化性心血管疾病初级预防的建议》(‘Recommendations for the use of statin therapy as primary prevention of atherosclerotic cardiovascular disease in people with hiv’)。

新发布的建议分为三个类别，以指导临床决策。对于40-75岁、10年ASCVD风险评分在5%到<20%的HIV感染者，建议开始使用中等强度他汀类药物，特别是匹伐他汀、阿托伐他汀或瑞舒伐他汀。该建议是基于REPRIEVE显示出的良好疗效：对于5%到10%风险评分人群，每治疗53人可预防一个MACE。整体试验人群中，总体上每治疗约100人可预防1例MACE。

指南还建议，即使10年ASCVD风险评分低于5%的HIV感染者，也应考虑使用他汀类药物，但需结合其他影响ASCVD风险的因素，如吸烟史和家族ASCVD史。值得注意的是，即使在 ASCVD 风险评分较低（＜5%）的参与者中，预防一个MACE的治疗人数仍低于200人，优于其他预防干预措施。

相反，对于40岁以下的个体，由于REPRIEVE未招募此年龄段的参与者，目前数据不足以推荐或反对作为初级预防使用他汀类药物。作为预防性措施，建议一般生活方式调整。应根据ASCVD风险因素和其他相关指标，选择性地考虑他汀类药物治疗。

指南推荐1

指南推荐2

讨论和总结

新指南为临床医生提供了结构化指导，以引导初级预防工作，这是应对HIV感染者心血管风险的重要一步。然而，仍有一些问题需要进一步探讨。首先，REPRIEVE试验主要集中在40-75岁的HIV感染者，未能涵盖较年轻的群体，因此对于40岁以下患者的建议仍不明确，未来的研究应尽可能填补这一空白。此外，尽管他汀类药物显示出显著的预防效果，但其长期使用的安全性和潜在副作用，特别是在多重药物治疗的HIV感染者中的表现，需要进一步监测和研究。

总之，HIV感染者的心血管病预防指南的出台标志着在HIV护理中优先考虑心血管健康的新里程碑。随着我们继续改进对HIV的治疗方法，心血管健康与病毒抑制并重，将是实现HIV感染者整体健康的重要目标。

参考文献：

1.Grinspoon SK, Fitch KV, Zanni MV, et al. Pitavastatin to Prevent Cardiovascular Disease in HIV Infection. N Engl J Med. 2023;389(8):687-699. doi:10.1056/NEJMoa2304146.

2.U.S. Department of Health and Human Services (HHS) , American College of Cardiology (ACC), American Heart Association (AHA), HIV Medicine Association (HIVMA). Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Adults and Adolescents With HIV. Updated February 27, 2024. [ Available from: https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-arv/statin-therapy-people-hiv.]