银屑病

就诊科室：皮肤科、皮肤性病科、风湿免疫科

一、概述

什么是银屑病？

银屑病是一种遗传与环境共同作用诱发的免疫介导的慢性、复发性、炎症性、系统性疾病。

银屑病有哪几种类型？

1.寻常型银屑病

点滴状银屑病：发病前2-3周常有溶血性链球菌引起的急性扁桃体炎、上呼吸道感染病史，多发生于青少年，多有自限性。

斑块状银屑病：约占所有银屑病病例的80%-90%。

同形反应：病程进展期患者常在外伤、摩擦、注射或针刺正常皮肤后发生皮疹。

2.脓疱型银屑病

泛发性脓疱型银屑病（GPP）：临床少见，成人发病前多数有寻常型银屑病病史。

可分为5种临床类型：急性GPP、妊娠期GPP、婴幼儿脓疱型银屑病、环状脓疱型银屑病以及GPP的局限型。

局限性脓疱型银屑病：主要包括掌跖脓疱病和连续性肢端皮炎两种类型。

3.红皮型银屑病

一种少见的重症银屑病，多见于中老年人，少数由银屑病急性加重演变而来。一般有寻常型或其它类型银屑病病史或家族史。病程较长，易复发。

4.银屑病关节炎（PsA）

多数病例关节症状继发于皮损后，也有少数病例关节症状先于皮损或与皮损同时发生。关节损害可轻可重，与皮损无直接相关性。病程迁延，易复发。

5.其它类型

甲银屑病：可以发生在所有银屑病亚型中，高达90%的PsA有甲改变，尤其是远端指（趾）关节受累者甲病变发生率高。

反向银屑病：又称间擦银屑病，是一种发生于特殊部位的银屑病，低龄儿童、掌跖银屑病患者多见。

银屑病的发病率高吗？

1.患病率

中国6省市银屑病流行病学调查结果显示，银屑病患病率为0.47%，欧美国家的患病率为 2%-4%。

2.发病年龄

银屑病可发生于任何年龄，约2/3的患者在40岁以前发病。

3.发病时期

大部分患者冬重夏轻，部分患者无明显季节性。

二、病因

哪些原因会导致银屑病？

虽然银屑病的确切病因尚未完全阐明，但遗传、免疫与环境因素在银屑病的发生中发挥重要作用。

1.遗传因素

银屑病发病的主要风险因素，白细胞介素23（IL-23）和辅助性T细胞17（Th17）细胞相关的免疫通路是发病的核心机制。

2.免疫因素

T细胞、树突细胞、中性粒细胞和角质形成细胞等多种细胞，通过肿瘤坏死因子引起银屑病特征性变化，包括中性粒细胞浸润、血管生成。

其中，IL-36通路在脓疱型银屑病尤其是泛发性脓疱型银屑病发病中起关键作用。

3.环境因素

感染：点滴状银屑病发病常与咽部急性链球菌感染有关；

抽烟酗酒；

某些药物反应；

精神紧张：应激、睡眠障碍、过度劳累；

创伤：手术、烫伤或擦伤，可使受损局部发生同形反应而诱发银屑病。

三、症状

银屑病常见症状有哪些？

1.寻常型银屑病

点滴状银屑病：皮疹初发呈向心性分布，多位于躯干和四肢近端，皮损表现为直径1-10 mm境界清楚的红色丘疹、斑丘疹，色泽潮红，覆以少许鳞屑，散在分布。

斑块状银屑病：皮疹好发于头皮、背部和四肢伸侧，表现为界限清楚的暗红色斑块或浸润性红斑，上面附有白色、银白色鳞屑。部分斑块状银屑病也可单独发生于头皮，皮损处毛发由于厚积的鳞屑紧缩而成束状，犹如毛笔，称为“束状发”。

2.脓疱型银屑病

泛发性脓疱型银屑病（GPP）：急性GPP主要表现为在红斑基础上突然泛发全身的无菌性脓疱，针尖至粟粒大小，分布密集广泛，脓疱融合形成大片脓湖，同时伴有发热、关节肿胀疼痛等系统症状。

部分伴发高热者，病情危重；若治疗不及时可继发感染、器官衰竭，危及生命。

局限性脓疱型银屑病：掌跖脓疱病主要以在红斑基础上，周期性发生簇集性无菌性小脓疱并逐渐干涸、脱屑为特征，常对称分布。连续性肢端皮炎以指趾末端开始的无菌性红斑、脓疱为特征；常伴有甲病变，包括甲变形、萎缩、剥离；晚期可能会发生远端指趾骨溶解现象。

3.红皮型银屑病

全身弥漫性红斑、浸润肿胀并伴有大量糠状鳞屑，皮损面积＞90%体表面积，可伴有瘙痒。

患者有全身症状如发热、畏寒、乏力等不适，并伴有浅表淋巴结肿大、足部或胫前水肿、低蛋白血症等。

4.银屑病关节炎（PsA）

甲改变是典型特征，常表现为点状凹陷、甲剥离、甲下角化过度等。

可出现滑膜和邻近软组织炎症、附着点炎、指趾炎、新骨形成及严重骨溶解等。受累关节可表现为肿胀、疼痛、晨僵及关节活动受限等，严重者可出现关节畸形。晚期可出现关节强直，导致残疾。

5.其它类型

甲银屑病：损害形态取决于受累部位，容易导致甲凹点、白甲、甲下角化过度、甲沟炎等。

反向银屑病：皮损累及腋窝、乳房下褶、腹股沟、臀间沟、生殖器、会阴部、肘窝、脐窝、腘窝等皮肤皱褶区域，可仅限于皱褶部，也可同时累及伸侧。

银屑病可能引起哪些并发症？

关节病型银屑病：在我国银屑病患者中的发生率为0.69%-5.8%，与亚洲其他国家类似（1%-9%），但低于欧美国家（10%-48%）。

心血管代谢疾病：糖尿病、高血压、肥胖、代谢综合征、非酒精性脂肪肝病等；

精神心理疾病：焦虑、抑郁等；

自身免疫性疾病：类风湿关节炎、葡萄膜炎等；

其它：慢性肾脏疾病、牙周炎等。

（图源：《中国银屑病诊疗指南（2023版）》）

四、治疗

银屑病的治疗目标是什么？

实现症状和皮损的完全清除或几乎完全清除，主要包括控制及稳定病情，避免疾病复发及加重，减少药物不良反应，控制与银屑病相关的并发症，提高患者生活质量。

如何治疗银屑病？

1.外用药物

适用于绝大多数患者，并且是首选治疗。轻中度患者大多数可以单独外用药物治疗。中、重度银屑病，除外用药物之外，可以联合系统药物和物理疗法。

润肤剂

作为治疗的基础外用制剂，特别是含有神经酰胺/类神经酰胺、甘油、透明质酸、维生素E、尿素等活性成分的润肤剂，有利于皮损恢复，降低银屑病复发率并减轻复发时的严重程度。

糖皮质激素

根据疗效强度，分为超强效、强效、中效、弱效。

超强效一般限于肥厚、掌跖部皮损或治疗无效的顽固皮损；中、强效多用于头皮、躯干和四肢；弱效糖皮质激素通常用于面颈、皱褶部位、外生殖器及儿童。

不良反应：皮肤萎缩、毛细血管扩张、紫癜、接触性皮炎、酒渣鼻、多毛等；强效糖皮质激素大面积（＞30%体表面积）使用，可引起下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制。

（图源：《中国银屑病诊疗指南（2023版）》）

维生素D₃衍生物

抑制表皮增殖，促进角质形成细胞分化和免疫调节。临床常用卡泊三醇、他卡西醇。

与糖皮质激素相比，疗效维持时间更长。与糖皮质激素联合、交替使用，可增加疗效，降低不良反应。

不良反应：皮肤刺激（红、痒、灼痛）。

应避免与可提高血钙水平的药物（例如噻嗪类利尿药）一起使用。

维A酸类药物

第三代维A酸类药物他扎罗汀可用于累及体表面积＜20%、躯干和四肢部位肥厚的斑块状银屑病。与外用糖皮质激素联合可以减少刺激，增强疗效。

不良反应：局部皮肤刺激（红、痒、灼痛）。

外用复方制剂

由两种以上治疗银屑病的外用药物构成，可减少单方制剂的局部不良反应，提高疗效。

临床常用的有卡泊三醇倍他米松软膏、他扎罗汀倍他米松软膏、复方丙酸氯倍他索软膏（全反式维A酸加丙酸氯倍他索）等。

不良反应：皮肤瘙痒、烧灼感、皮肤疼痛、皮疹、银屑病加重、毛囊炎及色素变化。

钙调磷酸酶抑制剂

可用于治疗面部和间擦部位皮损。

他克莫司或吡美莫司外用可作为银屑病面部皮损以及反向银屑病的首选治疗。该类药物可与糖皮质激素联合或交替使用，发挥协同效应，减少糖皮质激素不良反应。

不良反应：局部烧灼和瘙痒感。

其它

本维莫德、抗人IL-8单克隆抗体乳膏、角质促成剂、角质松解剂、地蒽酚等。

（图源：《中国银屑病诊疗指南（2023版）》）

2.物理治疗

紫外线治疗

NB-UVB：目前治疗银屑病的主要光疗法。可单独使用，亦可与其他外用制剂或系统治疗联合应用。适用于中重度寻常型银屑病、PsA，但红皮病型和脓疱型银屑病慎用。

PUVA：适用中重度寻常型、局限斑块状银屑病，及其它治疗无效或因不良反应较大不能连续治疗的红皮病型、脓疱型银屑病，或UVB照射疗效不满意或对UVB高度敏感的患者。红斑狼疮、皮肌炎、妊娠、恶性黑素瘤及易发生皮肤肿瘤的各种皮肤病患者绝对禁用。

308nm光：包括准分子激光和准分子光，适合皮损面积＜10%体表面积的局限性斑块状银屑病。

UVA1：相较于NB-UVB起效更快，对于特殊类型及特殊部位的顽固局限性银屑病，如掌跖脓疱病、头皮银屑病，均有较好疗效。

光疗联合疗法

NB-UVB联合系统药物，主要包括维A酸类药物、甲氨蝶呤、生物制剂等。

NB-UVB联合外用药物，主要包括维生素D₃衍生物、维A酸类药物、糖皮质激素等。

家庭光疗

指在医生指导下，由患者在家中自行使用专业家庭光疗产品进行治疗的方式，常用NB-UVB光疗。目前家用多为小型仪器，主要用于治疗皮损相对局限的患者。

洗浴疗法和物候疗法

温泉浴、海水浴、沙浴、日光浴等。

其它

光动力疗法、脉冲染料激光、强脉冲光等。

3.系统治疗

传统药物

甲氨蝶呤有抗炎、抗增殖和免疫调节作用，是目前治疗银屑病最有效的传统药物之一。

环孢素对各型银屑病有效，多用于治疗重度患者。

阿维A已替代阿维A酯成为银屑病一线治疗药物。广泛适用于成人各种类型银屑病，尤其是中重度斑块状、红皮病型及脓疱型银屑病。

对急性发作期严重的红皮病型银屑病、GPP及急性多发性PsA，可短期系统使用中效或强效糖皮质激素，包括泼尼松、甲泼尼龙、地塞米松等。

其它还有硫唑嘌呤、来氟米特、吗替麦考酚酯、抗生素、氨苯砜等。

生物制剂

国内外已获批用于治疗银屑病的生物制剂包括TNF-α抑制剂、IL-12/23抑制剂、IL-23抑制剂、IL-17A抑制剂、IL-17RA抑制剂、IL-17A/F双靶点抑制剂、IL-36R抑制剂等多种，适用于中重度斑块状银屑病患者的病情需要接受系统治疗时，特别是接受光疗或传统系统治疗无效、失效或无法耐受且生活质量受到明显影响时。

小分子靶向药物

PDE4抑制剂（阿普米司特）、JAK1-3抑制剂、TYK2抑制剂等。

4.心理治疗

银屑病患者面临着不同程度的心理挑战，涉及情绪、心理及睡眠问题，甚至人际交往障碍等。常见的表现为焦虑症、抑郁症、病耻感、精神障碍及其它心理精神性疾患如性功能障碍、酗酒及药物滥用、述情障碍、痴呆和认知障碍、自杀等。

针对不同程度的心理疾病，必要时可咨询相关专业医师，采取不同类型的方法进行心理疏导和治疗。

健康宣教：加强患者对于疾病本身的认识。

特定心理行为干预：根据患者情况进行针对性心理疏导及行为干预和放松训练，疏导不良情绪，减轻心理痛苦，回归正常社会生活。

5.中医治疗

口服中成药治疗银屑病的临床应用较为广泛，该类药物大部分药味组成较多，作用和缓，建议与其它方案联合应用。

口服中成药

辨证论治类口服中成药：复方青黛类、消银类、银屑胶囊等，适用于血热证；郁金银屑片，适用于血瘀证；消银类、紫丹银屑胶囊，适用于血燥证。

中药有效成分制剂类口服中成药：雷公藤多苷适用于点滴状、斑块状银屑病和PsA；复方甘草酸苷类具有免疫调节、抗炎、抗过敏和保肝作用，可用于银屑病的辅助治疗；白芍总苷类具有抗炎、保肝、免疫调节等作用，可有效改善症状、减少不良反应。

中药外治法

中药药浴、中药熏蒸、中药熏蒸、中药涂擦、中药封包等疗法。

中医非药物疗法

火罐、针刺、穴位埋线、火针、艾灸、耳穴等疗法。

五、日常

银屑病日常如何护理？

1.皮肤护理

穿着宽松、无静电衣物，减少对皮肤的刺激是关键之一，同时外用含神经酰胺的保湿剂对治疗银屑病具有一定疗效。

皮肤清洁

选用既有保湿又有清洁作用的皮肤清洁剂，避免使用肥皂和泡沫浴。

头皮银屑病需要经常清洗，软化并清除皮损上的鳞屑，尽量剪短发。

建议每日清洁1次皮肤，避免水温过高、时间过久，最好不要用力揉搓。皮肤脱屑严重、鳞屑较厚时，可适当增加洗澡频率，尽量淋浴。

皮肤保湿

润肤剂可改善皮肤屏障功能，增加水合作用，减少鳞屑产生。首选经临床验证对银屑病有辅助疗效的产品，避免使用含乳化剂的润肤产品。

根据干燥程度调整使用频率。

2.生活管理

饮食上科学膳食，不盲目忌口。可以多吃新鲜水果、蔬菜等高维生素、易消化、营养丰富的食物，以及蛋白、瘦肉等高蛋白、低脂肪食物，多喝水，少喝酒。

日常中注意戒烟，适当锻炼身体、增强体质，尽量避免诱发感染的因素，保持室内空气清新，及时更换床上用品。

3.心理建设

提高对银屑病的正确认识，消除紧张情绪，保持平静舒畅的心态，做好坚持长期治疗的心理准备，树立治疗信心。

4.病情监测

观察有没有新的皮损、皮损范围及厚度等，按时用药，并注意药物不良反应，定期复诊、进行血液检查监测、预防性用药等，提高遵医嘱依从性。

六、预防

如何预防银屑病？

由于银屑病的病因尚不明确，在某种程度上受遗传因素和内、外环境因素影响，因此，预防的重点是避免不良的激发因素，改善内、外环境，注意遗传因素。

1.建立健康的生活方式

健康的内环境是预防银屑病的基础，也有助于恢复机体的正常免疫功能，预防银屑病复发。

戒烟限酒；

合理膳食：注意营养，多吃新鲜蔬果。

规律作息：建立规律的作息时间，保证充足睡眠。

避免晒伤：注意避免日晒时间过长致日晒伤。

其它：通过益生菌、益生元等维持肠道微生态平衡。

2.预防感染

增强体质，注意防冻保暖，避免上呼吸道等感染。

3.情绪管理

消除精神过度紧张、焦虑、急躁，保持舒适放松的心情。

4.避免外伤

注意避免机械性损伤（如外伤、手术、针刺、搔抓、摩擦、蚊虫叮咬）及其它创伤（如冷冻、烫伤、烧伤）等。

5.避免使用可能导致病情加重的药物

避免不规范使用糖皮质激素、乱用偏方及对皮肤刺激性强的药物。

6.预防共病

定期进行全面系统评估，早期筛查、预防并治疗共病。

对于已出现共病的患者，可适时转诊或多学科协作诊疗控制共病风险，防止恶化。

参考文献：

[1] 中华医学会皮肤性病学分会银屑病专业委员会. 中国银屑病诊疗指南(2023版)[J]. 中华皮肤科杂志,2023,56(7):573-625. DOI:10.35541/cjd.20220839

[2] 刘雅玲,李雪,陈丽华等.泛发性脓疱型银屑病的临床护理[J].现代临床护理,2003(02):31-32.

[3] 陈学荣.银屑病的病因及预防措施[J].中国全科医学,2005(12):958-959.