心力衰竭伴保留射血分数与房颤：最新进展与未解之谜

心力衰竭（HF）与房颤（AF）经常共存，并且可以通过不同的机制相互引起或加剧。在保留射血分数（HFpEF）即左心室射血分数（LVEF）≥50%的心力衰竭患者中，AF尤为常见，患病率约为40-60%。最近的两项试验显示，与安慰剂相比，SGLT2抑制剂治疗降低了HFpEF患者心力衰竭恶化或心血管死亡的风险，无论入组时患者是否伴有AF。EAST-AFNET 4试验表明，在近期AF和心血管状况的患者中，早期节律控制治疗与常规治疗相比，与不良心血管结果的风险较低相关。在CABANA试验中，与药物治疗相比，导管消融在AF和HF患者中显著改善了生存率、AF复发情况和生活质量。当AF和HFpEF患者中的节律控制策略最终失败时，应考虑房室结消融和心脏再同步化策略，因为这也可能降低全因死亡率。最后，考虑到AF和HFpEF患者可能有多种心血管和非心血管的附加共病，他们是最有可能从全面和综合的AF管理中获得最高临床益处的人群，遵循ABC（Atrial Fibrillation Better Care）路径。

HF和AF可以通过包括心脏重塑和速率相关的左心室功能不全在内的不同机制相互引起或加剧。AF在HFpEF患者中特别常见，患病率约为40-60%。与窦性心律的患者相比，AF的HF患者的预后更差；AF带来的更高风险通常在HFpEF患者中比在HFrEF（定义为LVEF≤40%）患者中更高。

AF模式如何影响HFpEF的预后？

在未选择的AF患者中，与阵发性AF相比，持续性AF患者更可能是老年人，并且有HF的比率更高。持续性和永久性AF患者的死亡、中风和HF恶化的比率通常高于阵发性AF患者。阵发性AF向持续性/永久性AF的进展也与不良心血管事件、住院和死亡相关。

HFpEF患者和先前EF降低的病史：是房颤和心动过速吗？

HFpEF患者中一个有趣的亚组是之前有HFrEF和LVEF≤40%历史的患者。这些HFpEF和之前降低LVEF历史的患者是谁？我们认为可能有两个主要原因可能重叠可以解释这种状况。第一种情况是，用于治疗HFpEF的医疗药物能够提高LVEF，这种情况在HFrEF患者占大约1/3（尽管接受最佳药物治疗，仍有约1/3患者LVEF稳定、1/3患者LVEF恶化）。另一种可能性是，HFrEF与短暂或可治愈的原因有关，例如通过有效血运重建的缺血性病因或通过手术或经皮干预治疗的瓣膜病。然而，HFrEF完全恢复的最引人注目的例子之一是由持续性心律失常（所谓的心动过速性心肌病）直接和纯粹引起的心肌病，其中AF是最常见的原因。

当HFpEF与AF相关时，SGLT2抑制剂是否有益？

钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂最初是为治疗2型糖尿病而开发的，近年来已显示出对HFrEF患者（无论是否患有糖尿病）的主要临床益处，并且在过去几个月中对HFpEF患者也显示出益处。两项试验确实评估了在心力衰竭和左心室射血分数超过40%的患者中使用恩格列净和达格列净的效果，两项试验有相似的纳入和排除标准以及相似的主要复合结果。与安慰剂相比，SGLT2抑制剂治疗降低了两项试验中心力衰竭恶化（定义为因心力衰竭住院或意外访问）或心血管死亡的风险。

是否对于所有HFpEF和AF患者进行节律控制治疗？

阵发性AF的发生可能反映了HF的恶化，充血和更高的心房压力诱发了AF的发作和HF的失代偿。或者，与电不稳定性相关的阵发性AF的发生可能导致心室率突然增加，失去心房收缩，并可能是失代偿的直接原因。如果后者是真的，通过抗心律失常药物或导管消融进行节律控制以预防AF可能会降低HF失代偿的风险。EAST-AFNET4试验最近表明，在近期AF（在1年内诊断）和心血管状况的患者中，早期节律控制治疗与常规治疗相比，与不良心血管结果的风险较低相关。

是否可以在AF和HFpEF中使用药物或导管消融进行节律和速率控制？

EAST-AFNET 4研究的探索性分析表明，与使用氟卡尼、普罗帕酮或多尼达隆治疗相比，使用胺碘酮治疗可能与HFpEF患者早期HF住院治疗有关。这可能是一个令人惊讶的发现，因为胺碘酮被认为是对HF患者相对安全的抗心律失常药物。因此，需要进一步的临床研究来确定HFpEF患者的最佳抗心律失常药物治疗。直到最近，关于HFpEF中AF消融的可用证据仅包括一些小型观察报告。CABANA试验的随机分析报告了778名AF和稳定HF患者的导管消融和抗心律失常药物治疗的结果，其中大多数（79%）患有HFpEF。与药物治疗相比，导管消融在生存率、无AF复发的自由度和生活质量方面取得了显著改善。

HFpEF患者房颤管理中包括心率/节律控制在内的整体ABC方法的原则

HFpEF：整体ABC方法对AF和HF管理的重大利益

口服抗凝治疗也是改善AF和HFpEF患者预后的主要支柱，但我们需要超越这些患者的抗凝治疗。然而，一个简单、统一且适用于所有情况的方法可能在HFpEF和AF的情况下不适用或不充分。关于早期节律控制改善AF患者结局，早期干预，患者年轻和合并症较少，关注抗凝管理、风险因素控制、生活方式因素和定期随访以确保依从性和有效护理，可带来大部分益处。

结论

也许最重要的信息之一是，AF和HFpEF患者可能有多种心血管和非心血管的附加共病。尽管进行了抗凝和其他医疗治疗，临床事件仍然很常见。AF管理已经向更全面的方法迈进，总结为ABC（Atrial Fibrillation Better Care）路径：（A）使用抗凝避免中风；（B）更好地管理症状，以患者为中心，对症状进行指导，决定速率或节律控制；（C）心血管和共存状况风险管理，包括关注心理因素和生活方式。

遵循ABC路径与更好的临床结果相关，包括降低全因死亡和心血管死亡、中风以及因心血管原因住院的风险，这解释了为何其包含在最近的大多数指南中。AF合并HFpEF患者可能是那些能够从遵循ABC路径进行综合AF管理中获得最高临床获益的人群。

参考文献

[1]Fauchier L,Bisson A,Bodin A.Heart failure with preserved ejection fraction and atrial fibrillation:recent advances and open questions.BMC Medicine.2023;21:54.https://doi.org/10.1186/s12916-023-02764-3