MDS新知会客厅｜第5版WHO MDS分类的核心变革：从形态到基因的范式重构

骨髓增生异常综合征（MDS）是一组起源于造血干细胞的异质性髓系克隆性疾病，其特点是髓系细胞发育异常，表现为无效造血、难治性血细胞减少，高风险向急性髓系白血病（AML）转化¹。

MDS的诊断与分型标准自1982年由FAB协作组首次确立以来，在过去近40年里几经补充修改，日趋完善1。2022年，世界卫生组织（WHO）国际癌症研究机构（IARC）发布的《造血和淋巴组织肿瘤分类》（第五版）中，将骨髓增生异常综合征（MDS）更名为骨髓增生异常肿瘤（仍简称MDS），新分类结合了新一代基因测序的数据，规范了MDS的疾病性质，并首次将遗传学异常作为独立分型依据，颠覆了传统以形态学为核心的诊断框架^2，3。

本期的“MDS-新知会客厅”，来自南方医科大学南方医院血液科的蒋玲教授分享的主题为《第5版WHO MDS最新分类及IPSS-M预后评分系统研究进展》，系统解析了第五版WHO MDS分类的核心更新及其对临床实践的深远影响。蒋玲教授强调，新版分类通过整合分子遗传学特征，显著提升了疾病分型的精准性，并为个体化治疗提供了更可靠的依据。

既往MDS主要靠病态造血诊断，即排除常见疾病后，有贫血、血小板减少、粒细胞减少且外周血和骨髓细胞出现病态造血的患者，就会被诊断为MDS。但病态造血并非MDS特有，多种因素都可引发，如：病毒感染、毒物刺激、细胞因子等生物 制剂、各类药物、免疫损伤、营养素缺乏和先天性造血异常性疾病都可以导致明显血细胞病态³。

因此，WHO新分类将MDS分为两类³：

1. 细胞遗传学异常确诊的MDS：含伴有低原始细胞和孤立型5q缺失的MDS（MDS5q）、伴有低原始细胞和SF3B1突变的 MDS（MDSSF3B1）、伴有TP53失活双突变的MDS（MDSbiTP53）三个亚型。

2. 形态学异常确诊的MDS，包括：MDS伴低原始细胞（MDSLB）、MDS伴原始细胞增加（MDSIB）、低增生MDS（MDSh）。MDSIB又进一步分为三个亚型，MDSIB1、MDSIB2和MDS伴纤维化（MDSf）。

《中国老年骨髓增生异常性肿瘤诊断和治疗专家共识（2024 版）》：WHO（2022）MDS分型⁴

为验证第五版WHO-MDS分类的临床适用性，中国一项单中心研究对852例新诊断MDS患者进行了重新分型。

研究设计⁵

研究者收集了2016年8月30日-2021年9月22日在该中心连续就诊的852例≥18岁、根据WHO 2016年标准新诊断为MDS的患者资料。根据WHO 2022版对受试者进行重新诊断和重新分类。末次随访时间为2022年6月4日，中位随访时间为24个月。

主要研究结果⁵

30例既往诊断为MDS-EB2的患者因检出NPM1突变被重新归类为AML，提示分子标志物可更早识别潜在白血病转化风险。

53例患者重新分类为MDS-biTP53，常见的是原始细胞过多的受试者（34/53；64%）；值得注意的是，其生存期显著短于其他亚型（中位OS 为10个月），凸显TP53双等位失活的独立预后意义。

在无定义的遗传学异常的受试者中，80例既往被归类为MDS伴单或多系血细胞发育异常（MDS-SLD/MLD）或分类不明的MDS（MDS-U)患者被重新归类为MDS-h；MDS-h虽细胞减少更显著，但中位OS未达到，提示其预后优于部分形态学分型。

蒋玲教授指出，该研究进一步证实，遗传学分类较传统形态学指标能更有效区分高危患者，为治疗策略的制定提供关键依据。

中国研究：根据2022年WHO MDS分类标准的生存率⁵ 

尽管新版分类弱化了原始细胞比例的作用，但其临床价值仍存争议。一项来自德国慕尼黑白血病实验室的队列研究，通过735例MDS的基因组分析发现⁶：

SF3B1突变和单纯5q缺失与低原始细胞比例相关（P<0.0001），而ASXL1、RUNX1突变多见于高原始细胞患者（P<0.0001）。

基于此，研究者提出纯遗传学分类模型，将MDS划分为9个分子亚型。在包括所有9个遗传学类别和原始细胞比例的单因素cox回归分析中，双等位基因TP53失活、复杂核型、RUNX1mut、ASXL1mut、SF3B1mut，无遗传标记，以及原始细胞计数是否 ≥5%或是否≥10%均与OS无显著相关性（P均<0.002)。

在多变量分析中，两个原始细胞比例cut-off值均未显示出显著影响，而双等位基因TP53失活、复杂核型、RUNX1mut、ASXL1mut、SF3B1mut与OS独立相关（所有P <0.05）。

蒋玲教授指出：原始细胞比例仍可用于形态学分型，但遗传学参数应作为预后评估的首要依据。未来MDS分类可能进一步弱化形态学权重，转向分子主导模式。

德国研究：不同分类方法的关系⁶

MDS病例依据WHO分类的第四修订版（WHO 2017年版）、第五版（WHO 2022年版）以及提议的基因分类法进行分类

总之，第五版WHO-MDS分类是迈向精准医学的重要一步。蒋玲教授总结指出，随着对疾病本质认识的深入，需打破传统形态学思维，将遗传学与临床表型深度融合，方能实现MDS的精准诊疗。

参考文献：

1. 中华人民共和国国家卫生健康委员会,黄晓军. 骨髓增生异常综合征伴原始细胞增多(MDS-EB)诊疗指南(2022年版) .全科医学临床与教育. 2022;20(6):483-485.

2. Alaggio R, Amador C, et al. The 5th edition of the World Health Organization Classification of Haematolymphoid Tumours: Lymphoid Neoplasms. Leukemia. 2022 Jul;36(7):1720-1748.

3. 王化泉,邵宗鸿. 骨髓增生异常肿瘤本质和分类的新认识. 中华医学杂志,2024,104(46)：4193-4196.

4. 中国老年医学学会血液学分会MDS专委会. 中国老年骨髓增生异常性肿瘤诊断和治疗专家共识（2024版）. 诊断学理论与实践, 2024, 23(03): 285-296.

5. Garbowski M, et al. ASH 2021 [Abstract #761]

6. Huber S, Haferlach T et al. MDS subclassification-do we still have to count blasts? Leukemia. 2023 Apr;37(4):942-945.

HE-CN-2500022