子宫内膜息肉的诊断和治疗

子宫内膜息肉是常见的子宫内膜良性病变之一，发病原因目前不明，主要表现为局部子宫内膜腺体和间质的过度生长、突出于周围子宫内膜的增生性病变。常见症状为不孕、异常子宫出血，部分患者无症状，体检时偶然发现。该病的患病率随年龄增加而增高，围绝经期最高。山东大学第二医院妇科医师、硕士研究生刘知斌在本文中主要结合2022年发布的《子宫内膜息肉临床诊疗路径》介绍了子宫内膜息肉的规范化诊断、治疗及长期管理。

一、子宫内膜息肉的评估与诊断

(一)病史收集与体格检查

1.详细收集相关病史

· 重视主诉及临床症状;

· 注意询问出血过程，记录末次月经和前次月经情况，注意出血量、出血性质、是否合并其他不适;

· 不孕者注意询问既往孕产情况，排除其他导致不孕的病因;

· 既往史和手术史：有无PCOS、高血压、糖尿病、长期应用他莫昔芬、宫腔操作及刺激、性激素治疗等;

· 家族史：是否合并结肠息肉、lynch综合征等遗传病。

2.体格检查

· 全身检查：计算体质指数(BMI)及腰臀比;有无多囊卵巢综合征(PCOS)表现，如多毛、痤疮、黑棘皮征等。

· 妇科检查：有性生活者观察宫颈口有无息肉样赘生物;有异常出血症状需评估出血来源。

(二)子宫内膜息肉的高危因素筛查

收集患者的病史以及体格检查，主要是为了进行高危因素的筛查。目前，比较确定的一些与子宫内膜息肉发生相关的高危因素如下表：

(三)子宫内膜息肉的辅助检查

1.超声检查

· 经阴道超声：首选检查方法。

· 经直肠超声：无性生活者可选。

· 其他超声：经阴道超声无法明确诊断时，可结合宫腔内盐水输注超声、静脉超声造影、腔内三维超声明确诊断。

2.CT及MRI

对子宫内膜息肉的诊断帮助不大，主要是辅助鉴别息肉与其他宫内病变，尤其是子宫腺肌瘤样息肉及内膜癌。

3.即诊即治的宫腔镜检查术

宫腔镜检查及镜下去除息肉行病理学检查是诊断金标准。宫腔镜检查对鉴别子宫内膜息肉有无恶变有重要的指导作用。一些镜下的特征性表现，比如息肉血管增多、息肉表面不规则、息肉溃疡性改变有很高的息肉恶变预测准确率。

4.子宫内膜息肉的组织病理学诊断

对于子宫内膜息肉的组织病理学诊断，则至少具备以下3条中的2条：(1)息肉内腺体及间质表现与周围内膜组织不同步;(2)腺体排列方式不规则;(3)间质纤维化及出现厚壁血管成分。

临床上，子宫内膜息肉的组织病理学分型主要分为五大类：

研究显示，非功能性息肉、腺肌瘤样息肉及绝经后息肉的恶变率高于功能性息肉。非功能性息肉和腺肌瘤样息肉在绝经前的恶变多为Ⅰ型内膜癌;绝经后息肉的恶变多为Ⅱ型内膜癌，且绝经后息肉恶变者的预后更差。

二、子宫内膜息肉的治疗与长期管理

(一)子宫内膜息肉的期待治疗

研究显示，6.3%-26.7%的息肉可自行消退，因此，在充分告知风险且知情同意下可考虑期待治疗，但时限建议不超过1年，且绝经后患者期待治疗的消退率低于绝经前患者。

1.期待治疗的适应证

(1)息肉直径≤10mm、无症状者;(2)绝经前女性至少观察1个周期以排除功能性息肉;(3)存在手术或药物治疗禁忌证者。

2.期待治疗的禁忌证

(1)绝经后患者;(2)合并1个高危因素，或息肉直径较大(>10mm)无症状者。

子宫内膜息肉高危因素筛查包括五项，即雌激素相关性妇科疾病、代谢紊乱相关疾病、性激素服用史、宫腔操作史及宫腔感染史、家族史。

(二)子宫内膜息肉的药物治疗

目前，一般不建议单纯采用药物治疗息肉。药物治疗主要用于区分是否为功能性息肉，或治疗息肉相关的异常子宫出血。另外，术后用药的目的重在管理子宫内膜，预防息肉复发。

1.药物治疗的适应证

(1)绝经前，息肉直径<20mm;(2)合并异常子宫出血或子宫内膜增厚;(3)存在手术禁忌证者。

2.药物治疗的禁忌证

(1)合并绝经后出血者;(2)合并不孕、反复流产或拟行体外受精-胚胎移植(IVF-ET);(3)存在药物禁忌证;(4)重度贫血。

3.药物治疗的常用药物

主要为孕激素类药物和复方口服避孕药(COC)两大类。另外，一些以慢性子宫炎为背景的子宫内膜息肉，给予标准的药物抗炎治疗也是有益的。

4.子宫内膜息肉的药物治疗方案

COC对子宫内膜的管理比后半周期孕激素更强，因其可抑制性腺轴，有利于小的、多发息肉消退。

(1)后半周期孕激素撤退法

一般在经期或撤退性出血第11-15天起使用10-14天，使用至少1个周期即可评估。可以选择的药物种类有地屈孕酮 10-20mg/d;微粒化黄体酮

200-300mg/d;醋酸甲羟孕酮 4-10mg，每日1-2次。

(2)COC

需严格按说明书周期性服用，并且在用药前要充分告知患者出现药物相关的突破性出血可能，指导患者规律用药，耐心观察，评估最短时限>3个周期。如果用药期间出现量似月经且比较频繁的非预期出血应及时停药。另外，对于静脉血栓家族史、吸烟(≥15支/d)、年龄≥35岁、肥胖患者(BMI>30kg/m2)等特殊情况禁用COC。

5.药物治疗的评估标准

一般选择在月经周期的第5-7天行经阴道超声，根据超声检查结果决定进一步的治疗方式。

①如内膜整体变薄，息肉持续存在且>10mm，建议宫腔镜手术。②如内膜变薄、息肉消失，判断为“功能性息肉”，建议继续用药。③如内膜变薄，息肉缩小但未全部消失，可继续用药3-4个周期，或孕激素换用COC。

(三)子宫内膜息肉的手术治疗

宫腔镜息肉去除术是子宫内膜息肉治疗的金标准 (A级)，随着宫腔镜技术的普及，目前不再建议盲刮法去除子宫内膜息肉。

1.手术治疗的适应证

(1)有症状的息肉：经量增多、经期延长、经间期出血、同房出血、不孕症、绝经后出血等。(2)息肉直径>10mm。(3)怀疑恶变，或存在恶变高危因素：年龄>60岁、绝经状态、肥胖、糖尿病、高血压、他莫昔芬长期使用。(4)绝经后无症状息肉。

2.手术治疗的禁忌证

对于子宫内膜息肉的手术治疗，并不存在完全、绝对的手术禁忌，除非患者身体状态较差无法耐受手术操作，另外，合并生殖道急性感染者可待感染控制后择期手术。

3.手术时机

一般选择月经后2-7天内手术，因为此期间手术视野最清晰。手术应该尽量避开经前期;本月经周期无性生活;如因经期延长就诊者可选月经第7天后;如无规律月经，血净后可考虑手术;有不可控出血时可急诊手术。

4.不同宫腔镜息肉去除技术的特点

相关研究表明，不同宫腔镜息肉去除技术的临床结果没有显著差异(C级)。

(1)宫腔镜下息肉冷刀切除术

优势：无电灼伤或射频灼伤，切缘无碳化，可保护内膜及病理组织切片质量，适用于有生育需求者。缺点：因器械尺寸适合直径较小的息肉，复杂病例需要更高的宫腔镜技术或换用其他术式。

(2)宫腔镜下息肉电切术(TCRP)

优势：可切除内膜基底层的息肉根部，确保息肉全部切除，降低复发率，改善异常子宫出血，是宫腔镜治疗息肉的首选方法。缺点：电灼伤可引起的子宫穿孔，需从相对狭窄的宫颈管内取出息肉组织，对于相对较大的息肉，存在操作困难。

(3)宫腔镜宫内组织粉碎法子宫内膜息肉去除术

优势：可在切除组织同时取出标本，避免宫腔镜反复进出宫颈，一定程度上保护宫颈，减少手术痛苦，缩短手术时间。缺点：液体管理系统成本高，某些类型因缺乏电外科元件，无法烧灼出血血管。

(4)宫腔镜子宫内膜去除术

优势：手术时间短，术后恢复快且并发症少，出血症状改善效果明显，一定程度上可代替子宫切除术，适合有药物预防复发禁忌、无生育要求且年龄较大者。缺点：由于有不可逆的内膜破坏，不适合有生育要求、月经要求者。

5.宫腔镜子宫内膜息肉去除术的潜在并发症

最常见的并发症为术中子宫穿孔、术后宫腔粘连。其中，宫腔粘连严重影响生育力，对于需要生育者要重视宫腔粘连的预防。而穿孔作为术中的常见并发症，需要临床医生掌握一定的早期识别、预防和处理方法。

(1)子宫穿孔的识别

· 若术中发现宫腔塌陷、视线不清，要引起警惕;

· 若术中B超监测见子宫周围游离液体，或大量灌流液进入腹腔，也要考虑是否发生子宫穿孔;

· 若宫腔镜可见腹膜、肠管或大网膜，则可以明确已经发生子宫穿孔;

· 如有腹腔镜监护，则可见子宫浆膜面透亮、起水泡，出血、血肿或穿孔的创面;

· 作用电极进入并损伤盆、腹腔，并引起盆、腹腔脏器损伤相应并发症症状，较为严重，需及时修补。

(2)子宫穿孔的预防

加强宫颈预处理;重视术中B超或腹腔镜下监测;加强培训，提高术者技术。

(3)子宫穿孔的处理

· 宫底：因官底肌肉肥厚，出血相对较少，可用缩宫素及抗生素，流入腹腔灌流液可经后穹隆穿刺抽出。

· 子宫侧壁及峡部：因可能伤及子宫血管，应立即开腹探查。

· 穿孔情况不明者：应行腹腔镜检查或观察，明确有无出血及来源。

(四)子宫内膜息肉去除术后的长期管理

对于子宫内膜息肉，除规范化、系统化的治疗，还应该对子宫内膜息肉进行长期管理，以降低复发及恶变的风险。一般建议术后每3-6个月进行一次随访，随访内容主要包括症状和超声检查。

1.不同患者的管理方式不同

(1)有生育要求者

若患者同时合并高危因素，应纠正可逆高危因素(如控制体重和血糖等);患者妊娠前也可选后半周期孕激素治疗控制复发。

(2)暂无生育要求者

建议术后采用药物长期管理以预防复发，尤其是合并息肉发生高危因素者。

(3)无生育要求者

· 无生育要求、反复复发者可采用子宫内膜去除术，并推荐术中同时放置LNG-IUS。

· 无生育要求、反复复发、无随访条件或有内膜癌变高危因素者可酌情考虑子宫切除术。

2.药物选择

常用的药物种类包括LNG-IUS、COC、口服孕激素等，药物长期管理的方案应个体化，需要综合考虑预防复发的有效性、长期应用的安全性、患者的用药依从性等多方面因素。

(1)LNG-IUS

适用于已完成生育或近期无生育要求者。

无恶变高危因素者，如镜下见息肉形态似水滴、表面光滑、无增生粗大异形的血管、无腺体开口、无明显内膜异常等特征，在充分沟通知情同意下并告知相关LNG-IUS置入术相关并发症后，可考虑术中即刻放置LNG-IUS，避免二次手术操作，且术后复发率及不良反应发生率低。若术中无法明确息肉性质，也可在术后明确病理性质后择期放置。

(2)COC

适用于育龄期短期内无生育要求者。

(3)口服孕激素

· 后半周期孕激素治疗：适用于育龄期有生育要求者，或围绝经期患者及COC禁忌者。

· 全周期孕激素治疗：适用于内膜厚，且息肉多发，或反复复发者。一般建议在月经第5天或者术后立即使用，可选择每日口服黄体酮胶囊200mg qd，或地屈孕嗣

10mg bid。一般建议仅连续用药3-6个月，并采用超声随访治疗效果(包括子宫内膜的厚度、息肉有无复发等)。

3.乳腺癌内分泌辅助治疗女性子宫内膜息肉术后的管理

乳腺癌内分泌辅助治疗作为子宫内膜息肉发生及恶变的独立高位因素，需特殊注意。参照《乳腺癌内分泌辅助治疗相关子宫内膜病变管理指南(2021年版)》，对于这类患者，在乳癌内分泌治疗前应先筛查，一旦发现子宫内膜息肉应该先予以切除;在用药过程中应定期筛查，如发现子宫内膜息肉可行宫腔镜息肉去除术，并且根据术后病理结果作相应处理。

4.宣教

实际临床工作中，除重视子宫内膜息肉的诊断和治疗外，对患者进行良好的健康教育，可增强患者对疾病的认识，减少患者对手术的恐惧，提高治疗效果和依从性，并有助于预防和减少复发。

在患者诊疗过程中，可以选择不同的时机，实时的进行临床宣教。

三、子宫内膜息肉个体化方案的制定与选择

子宫内膜息肉作为一种常见病，可以发病于各个年龄阶段，而且各个年龄阶段的患者有着不同的临床症状，需要根据患者的年龄、症状以及生育需求选择个体化的治疗方案。首先，可以根据患者是否绝经分为绝经前和绝经后两大类，绝经前的患者又可以根据有没有症状以及有没有生育要求分为三大类：①有症状者，无论有无生育需求;②无症状、有生育需求者;③无症状、暂无生育需求者。

(一)绝经前患者治疗方案

1.有症状者、无论有无生育需求

(1)治疗方案：宫腔镜子宫内膜息肉去除术。宫腔镜下息肉切除术可改善症状(B级推荐)。

(2)长期管理方案

有生育需求者：建议息肉去除术后尽快妊娠，可选自然妊娠或辅助生殖技术;妊娠前还可选后半周期孕激素治疗控制复发。

暂无生育要求者：术后采用药物长期管理以预防复发，尤其是合并息肉发生高危因素者;应从药物对预防复发的有效性、长期应用的安全性、患者的用药依从性等方面综合考虑进行个体化选择;与地屈孕酮或COC相比，宫腔镜息肉去除术后放置LNG-IUS的患者术后复发率更低。

2.无症状、有生育需求者的方案

(1)治疗方案：排除其他影响妊娠的因素后，建议宫腔镜手术治疗。对于合并不孕的子宫内膜息肉患者，建议手术去除息肉，这样有助于自然受孕或辅助生殖技术治疗时获得更大的受孕机会(A级推荐)。

(2)长期管理方案：建议息肉去除术后尽快妊娠，可选自然妊娠或辅助生殖技术;妊娠前可选后半周期孕激素治疗控制复发;患者完成生育后，如暂无生育要求/永久无生育要求可选择LNG-IUS、COC等预防复发。

3.无症状、暂无生育需求者的方案

(1)治疗方案：首先高危因素筛查患者是否存在1个发病高危因素或恶变高危因素。如果有高危因素，首选宫腔镜手术治疗;如果没有高危因素，充分沟通，在取得患者进行知情同意的情况下，先期待观察或者是药物治疗。但在观察或药物治疗一段时间后，若息肉持续存在，并没有消退，则建议患者改为宫腔镜手术治疗。

(2)长期管理方案：术后采用药物长期管理以预防复发，尤其是合并息肉发生高危因素者;应从药物对预防复发的有效性、长期应用的安全性及患者的用药依从性等方面综合考虑进行个体化选择;与地屈孕酮或COC相比，宫腔镜息肉去除术后放置LNG-IUS的患者术后复发率更低。

(二)绝经后患者治疗方案

治疗方案：首选宫腔镜子宫内膜息肉去除术。因为绝经后无症状的子宫内膜息肉患者因存在年龄和绝经状态的恶变高危因素，且绝经后息肉自然消退概率低，所以建议宫腔镜手术切除联合病理检查来明确诊断，并根据病理类型决定后续的疾病管理方案。

长期管理方案：如果病理类型是良性的，那么建议患者定期随访，如果病理类型为恶性，那么需要按照子宫内膜癌的流程进行处理。

△ 四、子宫内膜息肉的诊疗路径总结

对于子宫内膜息肉，首先，要重视高危因素的筛查，接诊过程中，应该详细收集患者的病史，重视体格检查，并进行复发、恶变等高危因素的一个筛查。然后，选择合适诊断方法，经阴道超声为首选检查方法，宫腔镜检查以及镜下息肉去除并行病理学检查是诊断子宫内膜息肉金标准。接下来就是制定个体化的治疗方案，需要根据患者的年龄、症状、生育需求，选择个体化的治疗方案;宫腔镜下的息肉去除术是安全可行的，可明显改善患者症状，不同宫腔镜息肉去除技术的临床结果并没有显著差异。最后，要进行疾病长期管理，临床医生需要对子宫内膜息肉的患者进行长期管理，从而降低复发以及恶病风险，对于无生育要求的患者，建议术后药物治疗预防息肉复发。