慢性乙型肝炎合并代谢功能障碍相关脂肪肝病：挑战与展望

代谢功能障碍相关脂肪肝病（MAFLD）在全球普通人群和慢性乙型肝炎（CHB）患者中的患病率不断上升。MAFLD与乙型肝炎病毒（HBV）的相互作用及其对临床影响的复杂性引起了广泛关注。本综述旨在探讨MAFLD与CHB之间的相互关系、影响以及管理策略，以期为CHB患者提供全面的健康管理优化策略。

脂肪肝病已成为导致肝硬化和肝细胞癌（HCC）的新病因，其在全球的患病率不断上升，特别是在亚洲国家。2020年提出的MAFLD新定义简化了临床诊断过程，并扩大了疾病严重程度较高的患者群体。

MAFLD的疾病定义

新标准不需要排除患有其他伴随肝病或饮酒的患者。MAFLD，代谢功能障碍相关的脂肪肝病；DM，糖尿病；TG，甘油三酯；HDL，高密度脂蛋白；HOMA-IR，稳态模型评估胰岛素抵抗指数；CRP，C反应蛋白

MAFLD与CHB的共病情况

尽管CHB患者中肝脂肪变的患病率低于普通人群，但在HBV流行地区，CHB患者中脂肪肝病的共存较为常见。肝脂肪变的存在可能会抑制HBV病毒活动，从而减少肝损伤。然而，与MAFLD相关的共病如糖尿病或肥胖可能会增加不良肝脏结局的风险。

相互作用和影响

1.肝脂肪变与HBV活动的负相关性

研究表明，CHB患者中肝脂肪变与较低的病毒活动有关，包括较低的HBeAg阳性比例和血清HBV DNA水平，以及较高的HBsAg血清清除率。动物和细胞模型探讨了肝脂肪变与HBV病毒活动负相关的潜在机制。

2.MAFLD与肝纤维化和HCC风险的不确定性

MAFLD是否加剧CHB患者的肝纤维化进展尚不确定。关于MAFLD与HCC风险的关系，研究结果也存在争议。一些研究表明，脂肪肝病是HCC的一个独立保护因素，而其他研究则发现脂肪肝病与HCC风险增加有关。

3.MAFLD和HBV相关HCC风险的不确定结果

在探讨代谢功能障碍相关脂肪肝病（MAFLD）与慢性乙型肝炎（CHB）患者肝细胞癌（HCC）风险之间的关系时，研究结果并不一致。一些前瞻性队列研究显示，基线时的脂肪肝对于HCC发展是一个独立的保护因素。然而，也有研究通过肝活检发现，非酒精性脂肪性肝炎（NASH）与HCC风险增加独立相关。此外，一项系统评价和元分析表明，脂肪肝，尤其是经过活检证实的脂肪肝，与CHB患者HCC风险增加有关。这些矛盾结果可能源于研究人群的异质性，以及MAFLD患者中存在的代谢功能障碍，如肥胖或糖尿病，这些也是CHB患者HCC发生的已确定风险因素。因此，MAFLD与HCC风险之间的关系尚不明确，需要进一步研究以开发出最佳的HCC风险分层和个性化管理策略。

脂肪肝对慢性乙型肝炎患者肝癌风险的不一致影响

HCC，肝细胞癌；慢性乙型肝炎，慢性乙型肝炎；NASH，非酒精性脂肪性肝炎；NA，核苷/核苷酸类似物；CAP，受控衰减参数；HR，风险比；aHR，调整后的风险比；sHR，子分布风险比；CI，置信区间；CT，计算机断层扫描；PSM，倾向评分匹配；HBsAg，乙型肝炎表面抗原；MAFLD，代谢功能障碍相关的脂肪肝病。

*这两项研究基于同一队列。

管理策略

1.CAP用于评估CHB中的脂肪变性和脂肪性肝炎

控制衰减参数（CAP）是一种非侵入性技术，通过FibroScan™在超声检查期间测量衰减来评估脂肪肝病的程度。CAP在CHB患者中用于评估肝脂肪变和脂肪性肝炎，具有低成本和操作简便的优势，并已在多项研究中得到验证。尽管如此，CAP在预测CHB患者中与长期预后相关的表现仍需进一步研究。

设想的肝脂肪变和代谢功能障碍对CHB临床结局多样性影响机制

脂肪变性可能抑制HBV病毒活性，导致较少的肝损伤和纤维化，并且可能降低HCC的风险。MAFLD，代谢功能障碍相关脂肪肝病；CHB，慢性乙型肝炎；HCC，肝细胞癌；HBeAg，乙型肝炎e抗原；HBV，乙型肝炎病毒；HBsAg，乙型肝炎表面抗原。

2.乙型肝炎合并MAFLD的抗病毒治疗

对于合并MAFLD的CHB患者，抗病毒治疗的启动和监测策略应遵循当前指南。然而，脂肪肝的存在可能会影响对病毒活动的临床评估和肝酶水平。一些研究表明，与无脂肪肝的患者相比，存在脂肪肝的CHB患者在接受恩替卡韦治疗时，达到血清HBV DNA不可检测和ALT正常化的比例较低。因此，对于这一患者群体，可能需要更积极的治疗策略和更密切的监测。

3.及时干预CHB并发MAFLD

尽管肝脂肪变可能对CHB患者肝细胞癌（HCC）的发展具有长期保护作用，但脂肪肝病并非从整体医学角度被接受。对于合并MAFLD的CHB患者，积极的生活方式改变是治疗的核心，包括增强运动和饮食控制，以实现体重减少。此外，正在临床试验中评估治疗脂肪性肝炎的药物治疗，如GLP-1激动剂和PPAR激动剂等，但这些研究通常排除了CHB患者，因此需要进一步研究以确定这些治疗方法对CHB亚群的影响。

建议的CHB合并MAFLD患者的评估和管理策略

MAFLD，代谢功能障碍相关脂肪肝病；CHB，慢性乙型肝炎；HBV，乙型肝炎病毒。

4.积极纠正慢性乙型肝炎患者的代谢功能障碍

在CHB患者中积极纠正代谢功能障碍是关键，因为这些因素如糖尿病、肥胖或血脂异常不仅是MAFLD的组成部分，也是CHB患者肝纤维化进展和HCC发展的已知风险因素。即使在接受抗病毒治疗的患者中，代谢综合征、中心性肥胖和低水平的高密度脂蛋白胆固醇也与肝纤维化进展独立相关，因此，不管是否存在肝脂肪变，积极纠正这些代谢风险因素对于改善CHB患者及普通人群的预后至关重要。

5.当前未解决的问题

在管理合并MAFLD的CHB患者时，仍存在几个未解决的问题。首先，需要更好的风险分层策略来区分MAFLD标准内的异质性亚群。其次，脂肪肝可能抑制病毒活动，但脂肪肝单独（不伴随其他代谢功能障碍）对CHB患者是否可容忍或有利尚需进一步研究。第三，MAFLD治疗候选药物如GLP-1激动剂对CHB病程和预后的影响尚待确定，未来需要更多的临床和机制研究来优化管理策略。

结论

自MAFLD重新定义以来，CHB患者中存在的几个未解决问题，从机制互动到医疗方法，都需要未来的研究。探索脂肪肝病与病毒活动之间负相关的机制有助于理解HBV病毒学，这对于开发有效的HBV药物治疗可能是必要的。需要设计良好的临床试验，专注于合并MAFLD的CHB患者的最佳治疗。随着代谢综合征的全球疾病负担增加，基于更新证据的适当和及时的多学科综合行动将为CHB患者改善预后和生活质量铺平道路。

参考文献

[1]Shang-Chin Huang,Chun-Jen Liu《Chronic hepatitis B with concurrent metabolic dysfunction-associated fatty liver disease:Challenges and perspectives》，Clinical and Molecular Hepatology 2023;29:320-331。