儿童原发性高血压：一个被忽视的公共卫生问题

儿童原发性高血压是一种在青少年时期尤为突出的健康问题，其发生率在儿童中为2%至5%。本病的主要危险因素包括过度肥胖和不健康的生活方式，同时环境压力、低出生体重和遗传因素也可能起到重要作用。高血压儿童极有可能发展成为成年高血压患者，并可能出现可测量的靶器官损伤，尤其是左心室肥厚和血管硬化。通过公共健康实施更健康的饮食和增加体力活动可以预防高血压的原发病，确诊后应实施基于证据的治疗指南。此外，需要进一步的研究来优化识别和诊断，并进行临床试验以更好地定义治疗结果。

定义与诊断

儿童原发性高血压的定义基于健康儿童血压值分布的百分位数，通常根据年龄、性别和身高来确定。高血压定义为收缩压≥95th百分位数。由于血压测量的变异性，应在三次不同就诊中发现≥95th百分位数的血压水平。不同指南对于青少年高血压诊断采用的静态阈值年龄有所不同。美国儿科学会从13岁开始采用130/80毫米汞柱；欧洲高血压学会从16岁开始采用140/90毫米汞柱；加拿大高血压学会则为6至11岁儿童采用120/80毫米汞柱，12至17岁青少年采用130/85毫米汞柱。

正常和异常儿童血压水平的定义

用于青少年准确可靠的手动和自动血压测量的方法推荐：

1.在安静房间中坐好，背部得到支撑，双脚平放在地板上（不交叉），在测量前后都要保持这个姿势。

2.除非有禁忌（如动静脉瘘），否则测量右臂血压。支撑手臂，使袖带中部在心脏水平。袖带下方的上臂应该裸露，避免袖口卷起在袖带上方。测量过程中，患者和医护人员不应交谈，患者应避免阅读、使用电子设备或其他分心的事物。

3.测量上臂中点的周长，以确定合适的袖带尺寸。当使用手动听诊法测量血压时，袖带内囊的长度应至少为上臂中部周长的80%，宽度应为中部周长的37%-50%。当使用自动设备测量血压时，应根据袖带上指示的手臂周长范围选择合适的袖带。将袖带放置在手臂上，使充气部分的中点（通常标有动脉标记）位于肘部肱动脉上方2厘米的位置；这将确保在测量过程中对肱动脉施加均匀的压迫。袖带应紧贴手臂，使袖带和皮肤之间不能插入超过两根手指。

4.手动听诊法：为了确定最高袖带充气水平，触诊桡动脉脉搏并充气至脉搏消失点以上20-30毫米汞柱。在肘部肱动脉处放置听诊器的膜片或钟形头；确保它没有放在袖带下面。将袖带充气至最高充气水平。以每秒2-3毫米汞柱的速度放气。第一个科罗特科夫声音（K1）是收缩压，最后一个可听到的声音（K5）是舒张压。

流行病学

儿童原发性高血压的流行病学数据因地区、人群、测量技术及高血压定义而异。更严格的研究表明，儿童原发性高血压的整体患病率为2%至5%，而儿童总体人群中血压升高的患病率约为13%至18%。在美国及其他国家的大型儿科医疗保健索赔数据库分析中，原发性高血压的患病率约为继发性高血压的10倍。

病因

尽管进行了广泛的研究，儿童原发性高血压的原因仍然不清楚。它是一个多因素的疾病，包括遗传因素、生理特征和环境暴露等。儿童原发性高血压是成年期高血压的早期阶段，随着时间的推移，较高的血压暴露导致儿童和青年期的亚临床结果（例如，心脏、肾脏和大脑的靶器官损伤），并在以后的生活中导致心血管疾病事件，包括心力衰竭、中风、肾衰竭和死亡。

危险因素

儿童原发性高血压的可干预的危险因素包括超重/肥胖、不良饮食、缺乏体育活动和睡眠问题。不可干预的的危险因素包括遗传、低出生体重和环境剥夺。儿童时期的血压水平在个体之间是可变的，但到了中童年（8-9岁），血压水平倾向于沿着相同的百分位数轨迹。根据追踪分析，儿童时期的原发性高血压预示着成年期高血压。

儿童和青少年高血压可干预的危险因素：改善饮食摄入和体育锻炼以及减少过度肥胖

靶器官损伤：儿童原发性高血压心脏和血管损伤的证据

1.心脏损伤

-许多横断面研究已经表明，儿童高血压与心脏靶器官损伤有关。

-超声心动图是评估儿童患者血压相关心脏损伤的最佳临床方法。

-美国儿科学会2017年的临床实践指南推荐，对于高血压儿童，在开始使用抗高血压药物之前进行左心室质量（LVM）评估，并在治疗后6至12个月考虑重复超声心动图检查，以监测改善或进展情况。

-在一个多中心、种族多样的青年研究中发现，平均诊所和日间动态收缩压与左心室质量指数呈线性关系，血压阈值在血压的90th百分位数时，即可能开始发展出增加的左心室质量指数，这一阈值低于当前临床高血压的定义。

2.血管损伤

-血管结构的测量，包括颈动脉内膜-中层厚度、动脉僵硬度（使用脉搏波速度测量）和内皮功能（通过肱动脉血流介导的扩张测量），在成人中可预测心血管疾病事件。

-以往的研究表明，儿童较高的血压水平与心血管疾病的中间标志物相关，包括颈动脉内膜-中层厚度增加、脉搏波速度增高和血流介导的扩张降低。

-目前还没有足够的标准数据来定义儿童的临床临界点，因此目前不推荐对高血压儿童进行常规的血管参数评估。

预防

预防的核心在于促进健康的生活方式，特别是通过改善饮食习惯和增加体力活动。不良的饮食习惯，如高钠和高糖摄入，与儿童高血压的风险增加密切相关。因此，公共卫生努力应着重于鼓励儿童和家庭选择健康的食物，如富含钾的水果、蔬菜和豆类，以及低脂乳制品。此外，减少加工食品的摄入也是降低钠摄入的有效策略。

体育活动因素，研究表明，定期的体育活动与降低儿童血压水平有关。因此，学校和社区应提供安全、有趣的体育活动机会，以鼓励儿童积极参与。同时，减少屏幕时间也是改善儿童活动水平的重要方面。

社会决定因素，如食物安全和家庭社会支持，对家庭实施初级预防策略的能力有着深远的影响。例如，食物安全问题可能导致家庭难以获得健康食品，从而影响儿童的饮食习惯。公共卫生策略应包括改善家庭获取健康食品和医疗保健的途径，增加对家庭的社会支持，并促进社区的韧性。

治疗

DASH饮食是指“Dietary Approaches to Stop Hypertension”（阻止高血压的饮食方法）

*开始使用抗高血压药物前进行超声心动图检查以评估心脏质量。对于2期高血压，评估潜在原因或转诊，并开始治疗以降低血压。

结论

儿童原发性高血压是一个重要的健康问题，需要更多的关注和研究。通过改善生活方式和实施基于证据的治疗指南，可以显著降低儿童和青少年发展为成年高血压患者的风险。此外，公共卫生努力在预防高血压的原发方面发挥着关键作用，包括促进健康饮食、增加体力活动和减少超重/肥胖的发生率。未来的研究应集中于优化识别和诊断工具，并进行临床试验以更好地定义治疗结果。

参考文献：

【1】Falkner B,Gidding SS,Baker-Smith CM,Brady TM,Flynn JT,Malle LM,South AM,Tran AH,Urbina EM;on behalf of the American Heart Association Council on Hypertension;Council on Lifelong Congenital Heart Disease and Heart Health in the Young;Council on Kidney in Cardiovascular Disease;Council on Lifestyle and Cardiometabolic Health;and Council on Cardiovascular and Stroke Nursing.Pediatric primary hypertension:an underrecognized condition:a scientific statement from the American Heart Association.Hypertension.2023;80:e101-e111.doi:10.1161/HYP.0000000000000228