预防阻断背后的故事 | 服药依从性对HIV暴露前预防的效果影响有多大？

服药依从性在HIV暴露前预防效果中起重要作用，依从性越好，预防保护效果越高。

暴露前预防（PrEP）是指对尚未感染人类免疫缺陷病毒（HIV）但具有感染风险的人，通过服用抗病毒药物来预防艾滋病的一种手段[1]。

众多PrEP临床研究表明，服药依从性与预防保护效果成正相关，依从性越好，保护效果越高[1]。那么实际临床实践中，依从性是如何影响保护效果的呢？让我们一起来看下面的病例。

案例回顾

某日，一位30岁男性患者来医院就诊，主动要求进行HIV暴露前预防。根据中国PrEP用药专家共识[2]，我们立即对其进行了HIV暴露风险评估：

1）既往男男同性性行为史7年，无固定性伴侣；

2）近3个月有20余次性行为，每次都更换性伴侣，性伴侣健康情况不详，多为网络平台约会，被动/主动均有，有4次未使用安全套，最近一次无保护性行为在4月初；

3）间断使用Rush poppers（简称Rush）；

4）6年前梅毒治疗史。

根据上述评估，我们认为该患者属于HIV高暴露风险人群，于是继续进行了PrEP医学评估：

1）年龄>18岁；

2）实验室检测：

 3）HIV抗体阴性，HIV RNA未测出；

结合以上评估，我们认为患者符合HIV感染高风险人群，签署知情同意书后开始使用恩曲他滨替诺福韦片进行PrEP，同时发放HIV自检试剂盒。医生推荐每日服药方式，但患者认为自己每日服药依从性较低，强烈要求选择按需服药方式（2+1+1，即性行为发生前2-24小时服用2片，性行为后且与初次服药间隔24小时服用1片，与初次服药间隔48小时再服用1片）。

服药一个月后，患者常规复诊结果如下：

1）HIV抗体阳性；

2）血HIV RNA 52600 copies/ml。

我们追问患者病史得知，患者PrEP后共发生9次无保护性行为，只有3次性行为前服药（忘记/不能确定何时发生性行为），但事后24小时、48小时均有服药。期间还用过一次Rush并进行无保护性行为（事前未服药），后出现发热、全身不适、淋巴结肿大，考虑急性感染。但未进行HIV自检。

我们跟踪患者情况得知，患者随后在深圳市疾病预防控制中心确诊HIV-1抗体阳性，随后开始抗病毒治疗，目前情况良好。

病例医生介绍

张路坤，医学硕士，感染一科副主任医师，毕业于西安交通大学医学院，中国性病艾滋病防治协会艾滋病药物预防与阻断专委会秘书；中国性病艾滋病防治协会关怀与治疗工作委员会委员；广东省预防医学会感染病专业委员会第一届委员；深圳市艾滋病诊疗质控中心秘书；深圳市第三人民医院艾滋病医学中心秘书。长期从事传染病临床诊疗工作，曾公派至美国迈阿密大学米勒医学院进修一年。对于常见传染病以及疑难、危重感染性疾病的诊疗具有丰富的临床经验，擅长艾滋病常见机会性感染、合并症以及规范化抗病毒治疗。参与国家级、省级、深圳市级课题多项，发表多篇医学论文。

案例启发

本案例中，患者属于HIV高风险人群，根据全球多项临床试验研究，在HIV高风险人群中进行PrEP，可有效遏制HIV的传播，且在良好的服药依从性前提下，每日服药和按需服药两种方式均在男男性行为中观察到良好效果[2]。

 本病例PrEP失败的原因归结于其较差的依从性。该患者选择了按需服药方式，但大多数高危性行为前都没有服药。严格意义上讲，如果没有事先服药又发生了高危性行为，需要在事后行暴露后预防（PEP），而不是继续48小时的PrEP，正是这种错误的服药方式导致其感染HIV。

其二，该病例患者的性行为频繁（一个月发生了9次，且性伴不固定），建议对每周2次以上不安全性行为的求询者，推荐每日服药方式进行PrEP。

上级医生点评

南方科技大学附属第二医院（深圳市第三人民医院）艾滋病医学中心主任、主任医师、硕士生导师、二级教授，国家卫健委艾滋病医疗专家组成员，中国性病艾滋病协会艾滋病药物预防与阻断专委会主任委员，中国性病艾滋病协会艾滋病合并结核专委会副主任委员，中华医学会感染病学会艾滋病学组委员，中国性病艾滋病协会治疗与关爱委员会副主任委员，广东省艾滋病诊疗质控中心专家组副组长，深圳市艾滋病诊疗质控中心专家组组长。

专家点评

在PrEP中，服药依从性与预防保护效果成正相关关系。无论是每日服药方式还是按需服药方式，严格遵循服药时间和频次，才能得到良好的预防效果。对性行为频繁的高风险求询者，推荐选用每日服药型PrEP预防HIV感染。

[1]杨新宇. 艾滋病暴露前预防与暴露后预防的应用与挑战[J]. 中国艾滋病性病, 2019年4月, 第25卷(第4期):425-428.

[2]徐俊杰, 黄晓婕等. 中国 HIV 暴露前预防用药专家共识[J]. 中国艾滋病性病, 2020年11月, 第26卷(第11期):1265-1271.

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